弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

カルテ,書くべきか,書かざるべきか

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◆ 医師のカルテ記載義務

医師法24条1項は,「医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。」と定めています.
保険医療機関及び保険医療養担当規則で,カルテに記載がない診療は保険請求できないことになっています.
厚生労働省の「診療情報の提供等に関する指針」では,「医療従事者等は、適正な医療を提供するという利用目的の達成に必要な範囲内において、診療記録を正確かつ最新の内容に保つよう努めなければならない。」とされています.
したがって,医師は,カルテを遅滞なく正確に書くべき義務があります.

◆ カルテに書くと不利?

ところが,医療裁判ではカルテの記載により医療側に不利な認定がされることがあるので,記載に留意するよう言われることもあります.
事実の記載に限り,医師の考え,判断は記載しないよう,指導する医療側の弁護士もいるようです.それは,疑ったのに検査を行っていない,診断したのに治療を行っていない,となると責任を問われかねないからでしょう.

私は,この指導は適切ではない,と思います.
圧倒的多数の医師は,疑ったら検査を行いますし,診断したら治療を行います.また,そのことを説明するのが常です.適切な医療行為が行われている限り,カルテ記載は,適切な医療行為が行われた証拠になりますから,医療者に有利です.

医療行為は,①症状・検査結果から或る疾患を疑う(判断)⇒②説明する⇒③検査を行う⇒④暫定診断(判断)する⇒⑤説明する⇒⑥治療する⇒⑦治療後の症状・検査結果に基づき治療の効果を判定する⇒⑧診断(判断)する⇒⑨説明する⇒⑩診断に基づき治療する⇒⑪治療後の症状・検査結果に基づき治療の効果を判定する,⑫説明する,という流れで行われます.

医師の判断をカルテに記載し,説明することで,患者家族との紛争が予防されます.医師の判断をカルテに記載してあると,患者家族が後日カルテ開示により入手したカルテを見たとき,きちんとした適切な診療が行われていたことを知ることができます.

万一,医師の判断が結果的に不適切だったとしても,その時点で判明した症状,検査結果に基づくものですから,その時点の判断として合理性があれば,注意義務違反にはなりません.

医師の判断がその時点の判断としても不適切だったとすれば,注意義務違反が認定されますが,実際に注意義務違反がある以上,これは当然のことです.そのような例外的な医療過誤を想定し,その立証を防ぐために,通常の診療経過における判断を記載しないのは.むしろマイナスです.

◆ カルテ記載の意義,効用

医師がカルテは記載することの意義,効用は,4点あります.
1) 言語化することで医師自身が,診療の問題点を意識し注意することができます.
2) 医師は,記載することで,医療情報を他の医療者,明日の自分へ伝えることができ,伝達ミスを防止します.
3) 患者家族への説明の際,カルテに基づき懇切丁寧な説明を行うことができます.そのことで,紛争が予防されます.
4) 付随的な効用ですが,医療裁判では,医師が業務上作成したカルテは信用性が高く,重要な証拠とされていますから,医療過誤のない場合の訴訟対策にもなります.(なお,医療ミスがある場合の訴訟対策は,ミスを認め謝罪することです.)

というような内容で,25日,病院に行き講演してきました.

谷直樹
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by medical-law | 2011-01-27 19:50 | 医療