弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

調剤過誤で死亡,小嶋薬局薬剤師小嶋富雄氏らが送検される

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◆ 報道

読売「調剤ミスで75歳死亡、薬剤師2人を書類送検」(平成23年8月19日)は,次のとおり報じています.

「薬の誤った調剤をして、女性患者を死なせるなどしたとして、埼玉県警は19日、「小嶋薬局本店 サンセーヌ薬局」(埼玉県越谷市)の吉田玲子・管理薬剤師(65)(千葉県野田市)を業務上過失致死容疑で、経営者の小嶋富雄・埼玉県薬剤師会長(76)(埼玉県越谷市)を業務上過失傷害容疑でさいたま地検に書類送検した。

発表によると、小嶋会長は昨年3月25日、春日部市の米沢朝子さん(当時75歳)が胃の負担を和らげる「胃酸中和剤」を医師から処方されていたのに、重症筋無力症の治療に使う「コリンエステラーゼ阻害薬」を誤って調剤して渡し、全治不詳の中毒を起こさせた疑い。

医薬品管理の責任者だった吉田薬剤師は、在庫管理の際に調剤ミスに気づいた部下の薬剤師から同4月1日にミスの報告を受けながら、米沢さんに連絡せずに放置し、薬による中毒で死なせた疑い。

米沢さんは同3月31日頃から誤って渡された薬の服用を始め、4月7日に入院先の病院で死亡した。

県警は、調剤ミスに気づいた時点で連絡をしていれば、死ななかったとみている。」


◆ 感想

毒薬に指定されている,重症筋無力症の治療に使う「コリンエステラーゼ阻害薬」は,ジスチグミン(商品名,ウブレチド,ウブテック)でしょう.

ジスチグミンの添付文書の警告欄には,「本剤の投与により意識障害を伴う重篤なコリン作動性クリーゼ を発現し、致命的な転帰をたどる例が報告されているので、投与に際しては下記の点に注意し、医師の厳重な監督下、患者の状態を十分観察すること」と記載されています.
薬剤師である以上,ジスチグミンの危険性については,十分認識していたはずです.

スポニチが「同薬局では昨年2月下旬~4月、約20人に計約2700錠が誤って出されたが、死亡した女性以外に不調を訴えた人はいない。」と報じたところからすると,分包器のカセット内に間違って詰めたためにおきた事故ではないか,と思います.

調剤過誤は,ときどきありますが,これはひどすぎます.

しかも,埼玉県薬剤師会会長で,つい先日まで日本薬剤師会理事だった小嶋富雄氏なのですから...

【追記】

毎日に「小嶋会長の送検容疑は、昨年3月25日、経営する埼玉県越谷市内の薬局で春日部市の無職、米沢朝子さん(当時75歳)に、胃酸中和剤を調剤するはずが、調剤用機器の設定ミスで、高齢者に重篤な副作用があり毒薬指定されているコリンエステラーゼ阻害薬を調剤し、臭化ジスチグミン中毒の傷害を負わせたとしている。」と書いてありました.

【再追記】

毎日新聞「薬局誤調剤:女性死亡 元薬剤師に禁錮1年求刑 被告、起訴内容認める /埼玉」(2012年5月30日)は,次のとおり報じています.

「間違えた薬剤を提供して女性を死亡させたとして、業務上過失致死罪に問われた越谷市内の薬20+件局の元薬剤師、吉田玲子被告(65)=千葉県野田市=の初公判が29日、さいたま地裁(小坂茂之裁判官)であった。吉田被告は起訴内容を認めた。検察側は「過失は重大で悪質」として禁錮1年を求刑、即日結審した。判決は6月15日。

 検察側は、吉田被告が監督責任がある管理薬剤師の立場だったにもかかわらず、薬の種類や分量の確認などを事務員任せにするなど職務を怠っていたと指摘。吉田被告は「(管理者としての自覚が)非常に甘かった」などと述べた。

 起訴状によると、吉田被告は10年3月25日、越谷市内の小嶋薬20+件局本店「サンセーヌ薬局」で、春日部市の無職、米沢朝子さん(当時75歳)に胃酸中和剤を調剤しようとした際、自動錠剤包装機の設定ミスなどで毒性の錠剤を調剤。さらに同4月1日に誤投薬に気付いたのに、責任追及を恐れて服用中止の指示や医師への情報提供などをせず、同7日に米沢さんを中毒死させたとしている。【狩野智彦】」


谷直樹
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by medical-law | 2011-08-19 18:13 | 医療事故・医療裁判