弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

名古屋大学医学部附属病院,カンガルーケアで医療事故公表

b0206085_9362418.jpg名古屋大学医学部附属病院は,2011年10月26日,2009年8月にカンガルーケアで新生児が呼吸停止になる医療事故が起きた,と発表しました.同病院は,注意義務違反を認めて両親に謝罪した,とのことです.

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中日新聞「「カンガルーケア」で医療事故 名大病院で09年、新生児が呼吸停止」(2011年10月27日)は,次のとおり報じました.

「病院によると、母親は2009年8月に妊娠35週で破水し他院から搬送されてきた。翌日に新生児を出産。直後にカンガルーケアに移行し、助産師は母親の左胸付近に新生児をうつぶせで寝かせたという。

 その後、助産師は別の分娩(ぶんべん)の手伝いで不在となり、約20分後に戻ると新生児はぐったりして呼吸停止状態だった。小児科医が蘇生し心拍は回復したが、頭部磁気共鳴画像装置(MRI)で脳内出血などの異常が見つかった。40日後に退院。首の据わりが悪く、腕が硬直するなどの後遺症がみられた。2歳を過ぎた現在は回復傾向にあるという。脳機能などの発達は長期的観察が必要としている。

 病院は外部識者による調査委員会を設置。父親がカンガルーケアから13分後に撮影した写真などをもとに検証した結果、新生児の頭は母親の左肩にあり、首が曲がり顔が母親の首に押し付けられたような状態だった。調査委はこの姿勢が呼吸に悪影響を与えた可能性を指摘。推奨されている左胸より高い位置に新生児がいたことや、約20分間母子を観察していなかったことなどを問題視した。

 名大病院は03年にカンガルーケアを導入。実施マニュアルも作成しているが、新生児の位置や抱き方の記載が曖昧だった。

 病院は事故後、カンガルーケアを中止。松尾清一院長は「医療体制の不備で生じた事故であり、深くおわびする。マニュアルや手順などを全病院的に見直したい」と話した。

 事故にあった新生児の母親は26日、代理人を通じて「せめて顔が見える位置で抱かせてもらえれば事故は防げたはず。カンガルーケアの際には目を離してはならないことをよく知ってほしい」とコメントした。」


本件は,抱かせ方がよくありません.そもそも,生まれたばかりの児は不安定な状態ですから,母親に抱かっぱなしにして,観察を怠るのは危険です.
以前にも書きましたが,名古屋大学医学部附属病院はきちんと調査を行い公表しているので,報道されるのですが,他院より事故が多いわけではありません.

他の病院は,カンガルーケアを行っているのであれば,この報道を機会に,自院のマニュアルや手順,実施実態に問題がないか,できれば確認したほうがよいと思います.

谷直樹
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by medical-law | 2011-10-27 02:33 | 医療事故・医療裁判