弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

長崎大学病院,ガーゼの体内残留医療事故を機に,再発防止策,各種マニュアルや手順等を再確認

b0206085_21265195.jpg長崎大学病院は,平成24年2月27日,そのサイトに,循環器内科のガーゼの体内残留医療事故について,以下のとおり掲載しました.

「【医療事故の内容】
平成23年8月,本院は内臓疾患のため入院していた長崎市在住の男性に対し,開腹手術を行いました。その後,心臓に不整脈が見られ,通常の生活が心配されることから,平成23年9月,左前胸部皮下にペースメーカーの埋め込み術を実施しました。
埋め込みから2か月間,数回にわたり傷口から出血及び分泌物が出てきたことから感染症予防の処置のため,いったんペースメーカーを摘出しました。その際,ペースメーカーを埋め込む時に止血用として使用したガーゼ1枚がペースメーカーの背下から発見されました。

【異物発見の経緯】
平成23年11月、本院において、ペースメーカーを摘出した際にガーゼ1枚がペースメーカーの背下から発見されました。
本院での診療記録を調査したところ、平成23年9月に本院でペースメーカーの埋め込み術を実施した際に使用したガーゼであることが分かりました。発見されたガーゼはX線に写らないものであり,ペースメーカー部分を撮影した単純X線検査では確認できませんでした。

【患者さんへの対応】
これらの事実につきまして,患者さん及びご家族にすべてを説明し,謝罪しました。
患者さんは一旦平成23年11月に退院され,その後,再入院して2度目の開腹手術を行い,退院されました。ペースメーカーの再挿入は症状経過を見ながら行うことにしています。

【再発防止について】
本院ではペースメーカーの挿入は,血管造影室で実施することがほとんどです。その際に,ガーゼを体内へ挿入する明確な手順が確立されていませんでした。
現在はガーゼを体内に入れて使用する場合には必ずガーゼの一部を見える状態で入れること,X線に写るガーゼを使用しX線検査で確認すること,ガーゼが残っていないかダブルチェックする項目を処置記録に作成することなどで,再発防止に努めています。
本院としましては,今回の医療事故を重大に受け止め,各種マニュアルや手順等の再確認を喚起するとともに,医療安全管理体制の一層の強化を図っていく所存であります。」


2012年でも,ガーゼの体内残留医療事故はおきています.
事故には,原因があります。
原因を調べ,再発を防止することが必要です.

長崎大学病院は,
1)必ずガーゼの一部を見える状態で入れること
2)X線に写るガーゼを使用しX線検査で確認すること
3)ガーゼが残っていないかダブルチェックする項目を処置記録に作成すること
という再発防止策をとりました.
さらに,各種マニュアルや手順等の再確認を喚起することになりました.

このような再発防止策により,医療安全が高められることを期待いたします.

谷直樹
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by medical-law | 2012-03-13 17:37 | 医療事故・医療裁判