弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

神奈川県立足柄上病院,今年もまた,消毒0分の内視鏡を使用する事故

兵庫県立柏原病院で,2012年4月4日,3台ある洗浄機のうち1台で,消毒液につける設定が0分になっていて,消毒が行われていないことはわかったこと(発表は4月20日)について,ブログ記事を書きましたが,今度は,神奈川県立足柄上病院で,2012年4月25日,同様の事故がおきました.

神奈川新聞「消毒不十分の内視鏡を10人に使用、県立足柄上病院で/神奈川」(2012年4月26日)は次のとおり報じています.

「県立病院機構は26日、県立足柄上病院(松田町)の耳鼻咽喉科外来で、消毒が不十分な内視鏡を使用する医療事故が判明したと発表した。25日に同科を受診した生後4カ月から77歳までの男女10人に使用しており、全員の感染症検査を進める。同病院件では昨年6月にも同様の事故が判明している。

 同病院によると、使用後の内視鏡(2本)を洗浄・消毒する際、本来は5分に設定する自動洗浄器のタイマーが0分となっていた。前回(23日)の診察後に洗浄器を洗った看護師が設定を変更したまま元に戻さず、25日朝も別の看護師がチェックを怠ったという。

 25日の外来終了後に洗浄器を片付けた看護師が設定が違うことに気付き事故が発覚。未消毒の内視鏡を使用した患者10人に謝罪するとともに、肝炎など感染症検査を実施し経過を観察する。現時点で感染症の有無は確認されていない。

 同病院では昨年6月、手術室で使用していた気管支内視鏡の消毒が不十分で、31人に感染リスクが生じていたことが判明。病院側は事故を受け、内視鏡を一括管理して消毒する再発防止策を講じていたが、耳鼻咽喉科については「回転が要求されるため一元化の例外としていた」と説明している。」


昨年の事故の教訓が活かされていません.
しかも,診察日の朝と診察終了後の2回,確認するルールなのに,チェックリストを整備しておらず,23日の設定忘れと25日朝の確認懈怠の二重のミスがあります.
このようなことでは,患者の信頼は得られないでしょう.
本気で再発防止に取り組んでいただきたいと思います.

谷直樹
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by medical-law | 2012-04-27 04:04 | 医療事故・医療裁判