弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

福岡市立こども病院, 筋弛緩剤紛失

朝日新聞「筋弛緩剤紛失、致死量新生児13人分 福岡、こども病院」(2012年7月10日)は次のとおり報じています.

「福岡市立こども病院・感染症センターは10日、薬事法で毒薬とされる麻酔用筋弛緩(しかん)剤4ミリグラムが入った瓶1本をなくしたと発表した。新生児(体重3キロ)13人分の致死量にあたるという。過って捨てた可能性が高いという。

 病院によると、4日午前10時ごろ、集中治療室の金庫で保管していた筋弛緩剤の瓶1本がないことに同治療室の看護師長(56)が気づいた。金庫の鍵は看護師長や勤務帯ごとの責任者が携帯して管理している。

 病院が調べたところ、2日午後2時ごろ、この看護師長が金庫を開け、筋弛緩剤10本が入った箱を開き、外箱と添付文書を捨てた。瓶には管理用のシールが貼られており、シールが外箱か添付文書について瓶も一緒に廃棄された可能性が高いという。外箱を捨てた際、中に10本あるかどうかは目で見ただけで、1日1回すべき薬品の在庫チェックも、翌3日はしなかった。

 会見した福重淳一郎院長は「深夜でも8人の看護師がいる場所であり、盗難は困難。薬品の在庫の確認は2人でするなど、再発防止に取り組みたい」と話した。」


地方独立行政法人福岡市立病院機構福岡市立こども病院・感染症センターが今回紛失した筋弛緩剤は「マスキュレート静注用」(ベクロニウム)です.効果発現時間がエスラックス(ロクロニウム)より少しかかりますが,同じく薬事法上の毒薬です.

なお,全国各地の病院で,筋弛緩剤エスラックスの紛失が報道されています.

佐賀大学医学部付属病院で平成22年12月(但し公表は平成23年6月)に1本
独立行政法人国立病院機構名古屋医療センターで平成23年1月に10本
独立行政法人国立病院機構千葉医療センターで平成23年9月に1本
愛知厚生連海南病院で平成23年9月に1本
有田市立病院で平成23年9月に10本
浜松医療センターで平成23年9月に1本
NTT東日本札幌病院で平成23年12月に2本
社会福祉法人恩賜財団済生会熊本病院で平成23年12月に3本
市立室蘭総合病院で平成24年3月に1本

谷直樹

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by medical-law | 2012-07-11 01:44 | 医療