弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

熊本大学医学部附属病院, 筋弛緩剤エスラックス紛失

筋弛緩剤エスラックスは,薬事法で毒物に指定され施錠した場所での保管が定められています.

熊本大学医学部附属病院のサイトに「筋弛緩剤“ロクロニウム臭化物(エスラックス静注)”の誤廃棄について」 が掲載されています.

「本年7月31日、手術室内で定数管理している筋弛緩剤“ロクロニウム臭化物(商品名;エスラックス静注)”について、実際の使用量より空き瓶が1本多いことが判明しました。

調査の結果、未使用瓶1本を空き瓶と間違えて廃棄し、その結果、空き瓶が1本多くなったものと判断しました。

 現在は、再発防止策を講じています。」


msn産経「筋弛緩剤1本を紛失 熊本大病院、誤破棄か」(2012年8月15日)は,次のとおり報じています.

「熊本大病院(熊本市)で7月末、麻酔用の筋弛緩剤「エスラックス」の50ミリグラム入り瓶1本が紛失したことが15日、分かった。薬事法で毒薬指定されており、成人3人分の致死量に相当する。

 病院によると、筋弛緩剤は手術室内の施錠した保管庫で薬剤師が管理。7月31日に保管数を確認したところ、手術で使用した本数より、空き瓶が1本多いことが発覚した。誤って未使用瓶を廃棄した可能性が高いという。

 病院の担当者は「施錠などの管理体制に問題はなかった。今後は廃棄時に未使用瓶がないかの確認を徹底し再発防止に努める」と話している。」


空き瓶と間違って未使用瓶を廃棄したということなのでしょうが,そのような間違いもあるのですね.
施錠さえしていれば管理体制に問題がないというわけではないと思います.

なお,筋弛緩剤の紛失は,以下のとおり報道されています.

佐賀大学医学部付属病院で平成22年12月(但し公表は平成23年6月)に1本
独立行政法人国立病院機構名古屋医療センターで平成23年1月に10本
独立行政法人国立病院機構千葉医療センターで平成23年9月に1本
愛知厚生連海南病院で平成23年9月に1本
有田市立病院で平成23年9月に10本
浜松医療センターで平成23年9月に1本
NTT東日本札幌病院で平成23年12月に2本
社会福祉法人恩賜財団済生会熊本病院で平成23年12月に3本
市立室蘭総合病院で平成24年3月に1本
地方独立行政法人福岡市立病院機構福岡市立こども病院・感染症センターで平成24年7月に1本
公益財団法人田附興風会医学研究所北野病院で平成24年7月に5本
熊本大学医学部附属病院で平成24年7月に1本

谷直樹

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by medical-law | 2012-08-16 00:09 | 医療