弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

国立成育医療研究センター,ICU内の段ボール箱からエスラックス4本を含む薬剤18本を発見

独立行政法人国立成育医療研究センターは,2013年4月19日,「院内における薬剤管理の不徹底について」を発表しました.

2013年年4月12日、職員がICU内の段ボール箱に入っていた缶に,エスラックス注25mg 4本,ドルミカム10mg 4本,硫酸アトロピン0.5mg1本,ワゴスチグミン0.5mg 1本,ロピオン50mg 2本,生食注20ml 6本 を発見した,とのことです.

「一般に注射薬の多くは成人用であり、当院で小児に使用する場合は、1本のうち必要量のみを使用し、残量を廃棄しており、今回発見された薬剤も廃棄されるべきものである。 今回の事例は、一本の薬剤を複数の患者に準備したため、未使用となった薬剤が生じ、そのまま薬剤が保存されていたものと推察されるが、引き続き調査中である。」
「医師等の関係職員から事情を聴取したが、本件に心当たりのある者はいなかった。」
「過去にも同様の事例が発生していた中で、再度、今回の事例が生じたことから、引き続き、原因について調査を行う。」
とのことです.

今後の対応等については,以下のとおりです.
「① 注射薬の使用にあたっては、1患者に対して必要な量を使い残量は廃棄する事を徹底する。
② 注射カートに保管されている筋弛緩薬及び向精神薬を使用した場合、その空容器は廃棄せず、注射カートに戻し、薬剤部がそれを毎日確認することをより一層徹底する。さらに、筋弛緩薬及び向精神薬はカートではなく金庫内に保管する事とする。
③ 院内全般における薬剤管理体制を今後さらに強化する。
④ 院内における薬剤使用管理についてのルールを徹底させるための教育研修を実施する。」


国立成育医療研究センターでは,一本の薬剤を複数の患者に準備し使用する場合もあったのですね.
筋弛緩薬エスラックスを無施錠のカートに保管していたのは,薬事法違反の疑いがあるでしょう.

谷直樹

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by medical-law | 2013-04-28 18:19 | 医療