弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

国立成育医療研究センター病院,患者を取り違え幹細胞注入(報道)

NHK「誤って別の子どもに幹細胞移植 東京」(2014年1月7日)は,次のとおり報じました.

「東京の国立成育医療研究センター病院で、先月、小児がんの1歳の男の子に移植する予定だった男の子の細胞を、誤って4歳の女の子に移植する、患者の取り違えがあったことが分かりました。
今のところ女の子に目立った健康被害は起きていないということです。

患者の取り違えがあったのは、東京・世田谷区にある国立成育医療研究センター病院です。
病院によりますと、先月18日、小児がんの1歳の男の子に抗がん剤治療をしたあと、あらかじめ男の子から採取していた血液を造る「幹細胞」を注射器で体内に移植する際、主治医が患者を取り違え、同じ病気で入院していた4歳の女の子に誤って移植したということです。
男の子と女の子の主治医は同じで、主治医は冷凍保存していた男の子の幹細胞を解凍し注射器に詰めたあと、女の子の部屋に行き、注射したということです。
直後に別の医師が気付き、慎重に経過を見ていますが、女の子に今のところ目立った健康被害は起きていないということです。
男の子には予備の幹細胞を注入し、状態は安定しているということです。
主治医は「病気も同じで治療の経過も似ていたので、取り違えてしまった」と説明しているということです。
国立成育医療研究センター病院の松井陽病院長は、「患者や家族に多大な迷惑をおかけしたことをおわびします。患者の本人確認が徹底できていなかったことが最大の原因で、責任を持って再発防止に取り組みたい」と話しています。
幹細胞の移植に詳しい、日本大学医学部の麦島秀雄教授は、「女の子は、場合によっては、拒絶反応のため免疫抑制剤を飲み続けなければならなくなるおそれもある。基本的なミスで、決して起きてはならない事故だ」と話しています。」



共同通信によれば,幹細胞の入ったバッグと患者が装着しているリストバンドとの照合作業が不十分なまま移植を行ったとのことです.
病気も同じで治療の経過も似ていたとは言え,1歳の男児と4歳の女児をとりちがえたわけですから,主治医の思い込みと確認ミスによる事故だと思います.ダブルチェックが常に必要と思います.

谷直樹

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by medical-law | 2014-01-07 19:14 | 医療事故・医療裁判