弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

京都民医連中央病院,エスラックス静注1バイアルを紛失

京都民医連中央病院のサイトに,2014年2月5日,「手術室でのエスラックス静注50mg/5.0mL(非脱分極性麻酔用筋弛緩剤)1バイアルの紛失について」が掲載されました.

「平成26年2月1日(土)午前8時45分頃、手術室主任が手術室内に保管しているエスラックス静注50㎎/5.0mL(非脱分極性麻酔用筋弛緩剤)の本数を確認したところ、定数より1バイアル不足していることが判明しました。

直ちに院内調査を開始し、該当薬の使用量・在庫量の突合、帳簿類の確認、関係職員29人への聴取等を実施しました。調査の結果、平成26年1月29日(水)9時30分から18時の間に、エスラックス静注50mg/5.0mL(非脱分極性麻酔用筋弛緩剤)1バイアルが不明となっていたことが判明しました。

現時点での調査結果からは、誤って破棄した可能性が高いと考えておりますが、盗難の可能性も完全には否定できないことから、平成26年2月2日(日)午後4時に中京警察署に遺失届を提出いたしました。また平成26年2月3日(月)午前10時に中京保健センターに報告をいたしました。同日に中京警察署と京都市の立ち入り調査を受けました。実行している改善策について確認していただきました。

今回の事案は、毒薬の紛失という重大事態であると認識しており、警察及び行政の捜査及び調査に全面的に協力し、引き続き原因究明をすすめております。また、あらためて当院の薬剤管理のあり方について点検をすすめ、不十分な点についての改善を図り、再発防止に努める所存です。」


エスラックスは,毒薬で,厳重な管理が求められています.
過去にも同種の紛失事故が報道されています.

◆ 過去の報道事例

佐賀大学医学部付属病院で平成22年12月(但し公表は平成23年6月)に1本
独立行政法人国立病院機構名古屋医療センターで平成23年1月に10本
独立行政法人国立病院機構千葉医療センターで平成23年9月に1本
愛知厚生連海南病院で平成23年9月に1本
有田市立病院で平成23年9月に10本
浜松医療センターで平成23年9月に1本
NTT東日本札幌病院で平成23年12月に2本
社会福祉法人恩賜財団済生会熊本病院で平成23年12月に3本
市立室蘭総合病院で平成24年3月に1本
地方独立行政法人福岡市立病院機構福岡市立こども病院・感染症センターで平成24年7月に1本
公益財団法人田附興風会医学研究所北野病院で平成24年7月に5本
熊本大学医学部附属病院で平成24年7月に1本
公立南丹病院で平成24年10月に1本
尾道市公立みつぎ総合病院で平成24年10月に4本
社会医療法人将道会総合南東北病院で平成24年11月に2本
伊賀市立上野総合市民病院で平成25年3月に10本
広島大学病院で平成25年4月に5本
独立行政法人国立成育医療研究センターで平成25年4月に4本
半田市立半田病院で平成25年5月に10本
東京都保健医療公社豊島病院で平成25年6月に3本
奈良市立奈良病院で平成25年6月に1本
長野県厚生農業協同組合連合会佐久総合病院で平成25年10月に1本
京都民医連中央病院平成26年1月に1本


弁護士 谷直樹

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by medical-law | 2014-02-06 20:51 | 医療事故・医療裁判