弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

医療安全情報No.97、肺炎球菌ワクチンの製剤の選択間違い

公益財団法人日本医療機能評価機構は、2014年12月15日、「医療安全情報No.97」を発表しました.

肺炎球菌ワクチンを接種する際、対象者の年齢が決められていることを知らず、製剤の選択を間違えて接種した事例が2件報告されています(集計期間:2011年1月1日~2014年10月31日)。」とのことです.

事 例 1
0歳2ヶ月の患児の母親から、ヒブワクチン、肺炎球菌ワクチンを同時接種希望の予約が入った。予約を受けた外来看護師は、肺炎球菌ワクチンに接種対象年齢によって種類があることを知らず、患者の年齢を記載した予約票に「ヒブワクチン、肺炎球菌ワクチン」と記載し、薬剤科にワクチンを申し込んだ。担当薬剤師も肺炎球菌ワクチンに製剤ごとに接種年齢の区別があることを知らず、業者に「肺炎球菌ワクチン」と発注した。接種当日、外来看護師は、薬剤科からヒブワクチンと肺炎球菌ワクチンを受け取り、医師の診察後に接種した。約1ヵ月後、患児の母子手帳にニューモバックスNPのロット番号が貼られていると他院より連絡があった。カルテを確認したところ、プレベナーを接種すべきところ、ニューモバックスNPを接種していたことが分かった。

事 例 2
医師は、自治体からの予防接種事業で肺炎球菌ワクチンの接種を行う際、2歳未満の小児にはプレベナーを接種するという認識がないまま、肺炎球菌ワクチンの払い出しを依頼した。薬剤師は接種対象者の年齢を確認しないまま、ニューモバックスNPを払い出した。医師は0歳6ケ月、0歳7ケ月、0歳10ケ月、1歳5ケ月の計4名の児にニューモバックスNPを接種し、ワクチン製剤の費用の請求書を自治体に提出した。その後、自治体から2歳未満の小児にニューモバックスNPを接種していると連絡があった。

事例が発生した医療機関の取り組み
・院内で実施している予防接種の種類、製剤の販売名、対象年齢の一覧表を掲示する。
・医師は対象者毎に肺炎球菌ワクチンの処方オーダを行い、薬剤師は鑑査を行ってから払い出す


肺炎球菌ワクチンは、肺炎の15~20%(1980年の米国の調査)が予防可能と報告されていますので、受けたほうがよいワクチンだと思います.

厚生労働省のサイトには、「肺炎球菌には 93 種類の血清型があり、平成26年10月からの定期接種で使用される「ニューモバックスNP(23価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチン)」は、そのうちの23種類の血清型に効果があります。また、この23種類の血清型は成人の重症の肺炎球菌感染症の原因の約7割を占めるという研究結果があります。」と掲載されています.


谷直樹


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by medical-law | 2014-12-18 01:12 | 医療事故・医療裁判