弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

大阪府立急性期・総合医療センター、「筋弛緩薬誤投薬事故に関する再発防止策について」公表

大阪府立急性期・総合医療センターが、2015年年6月25日、大阪府立急性期・総合医療センター事故調査委員会の「筋弛緩薬誤投薬事故に関する再発防止策について」(2015年5月29日)を公表しました.

大阪府立急性期・総合医療センターで、2014年12月29 日に抗菌薬と間違えて入院中の患者に筋弛緩薬を投与し、患者が亡くなった医療事故についての報告です.。

具体的な再発防止策は、上記「筋弛緩薬誤投薬事故に関する再発防止策について」を参照してください.

最後に、「人によるさまざまな臨機応変の対応により、日々の臨床は成立している。その一方で、人が関与する限り、ヒューマンエラーをゼロにすることは至難の業である。今回の事故は、潜在的なシステム上の問題とそれに起因したと考えられるヒューマンエラーの連鎖を、システム的な対策で防御することができなかったことによるものと言える。
従って、薬剤本体の確認もできる二次元バーコードリーダーの導入や自動払い出し機のさらなる拡充など、チェックシステムを可能な限り機械的なものに変えていくことが最も重要である。しかし、それでも残る人によるチェックの際は、単に儀式的にチェックするのでなく、常に原点に立ち戻り柔軟性を活かして、エラーのないことをチェックしなければならない。正しいだろうではなく、本当に正しいのか、何のための投与かと考えることで初めてチェックできることも肝に銘じるべきである。」
と述べていますが、まさしくそのとおりと思います.

谷直樹


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by medical-law | 2015-07-01 01:57 | 医療事故・医療裁判