公益財団法人日本医療機能評価機構,医療安全情報No.122透析前の体重測定の誤り
一つは,「リフト式体重計はストレッチャーシーツ分として「-3kg」と設定することになっていたが、「3kg」と設定した」という体重計設定ミスによるものです.
プラスとマイナスの間違いですから,6kg分の過除水が行われたことになります.
「当該患者の体重には義足を含めることになっていたが、看護師は義足の重さを差し引いた,」,「体重計付ベッドは柵とベッドコントローラーを付けて測定することになっていたが、患者の移乗の際に外し、そのまま付けずに測定した」という思い込みによるミスも起きています.
「計量部にスタッフが接触した状態で体重を測定した」という計測方法の基本的なミスも報告されています.
単純な体重計測にもミスは起き得るということです.
谷直樹
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