弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

公益財団法人日本医療機能評価機構,医療安全情報No.122透析前の体重測定の誤り

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公益財団法人日本医療機能評価機構,医療安全情報No.122によると,透析前の体重測定を適切な方法で実施しなかったため、誤った体重をもとに透析を行った事例が4件あったとのことです(集計期間:2011年1月1日~2016年 11月30日).

一つは,「リフト式体重計はストレッチャーシーツ分として「-3kg」と設定することになっていたが、「3kg」と設定した」という体重計設定ミスによるものです.
プラスとマイナスの間違いですから,6kg分の過除水が行われたことになります.

「当該患者の体重には義足を含めることになっていたが、看護師は義足の重さを差し引いた,」,「体重計付ベッドは柵とベッドコントローラーを付けて測定することになっていたが、患者の移乗の際に外し、そのまま付けずに測定した」という思い込みによるミスも起きています.

「計量部にスタッフが接触した状態で体重を測定した」という計測方法の基本的なミスも報告されています.

単純な体重計測にもミスは起き得るということです.

谷直樹

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by medical-law | 2017-02-07 06:52 | 医療事故・医療裁判