弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

2011年 06月 13日 ( 3 )

大阪市立大学医学部附属病院,「異型輸血事故に関する医療事故調査報告書」発表

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外部委員を含めた医療事故調査委員会により,大阪市立大学医学部附属病院における異型輸血事故に関する医療事故調査報告書が,平成23年6月10日,完成しました.
調査報告書の概要は,以下のとおりです,

◆ 事案

患者は,50才男性.
結腸静脈瘤からの下血で近医受診するも出血源が特定できず,平成23年1月14日に市大病院に転院.
同月18日,血管造影室において,B-RTO実施中に大量の下血があり,治療を行っていた救命救急センターの医師がECUにいた医師に血液製剤(B型:RCC)を持って来るよう指示しました.
その際,ECUの看護師が保冷庫から別患者の血液製剤(A型:RCC)を誤って取り出し,連絡を受けた医師が血管造影室へ運びました.
その後,血管造影室の看護師が,患者の血液製剤であることを確認しないまま輸血(2単位:280CC)を投与しました.

◆ 事故原因

本件事故は,事故防止のために設けている複数の確認手順が全く実施されなかったため,発生したものです.
その原因は,事故当時者の単なる注意不足だけではなく,その背景には様々なヒューマンファクター,病院情報システム,マニュアルや職員研修などの要因が影響していることが分かりました.

◆ 再発防止のための提言

事故発生後,各種の再発防止策が実施されていますが,調査委員会は,さらに以下の再発防止策について提言を行いました.

①医療者2名によるダブルチェックの実施
②血液製剤の保管方法の統一
③電子カルテの研修体制についての見直し
④電子カルテの認証作業と実施入力の分離
⑤血管造影室の看護師配置の見直し
⑥チーム医療におけるコミュニケーションの確立

◆ 感想

マニュアルが定められていますが,異型輸血事故はあとを絶ちません.

今回の事故報告書と提言が,今後の事故防止に役立つことを切に願います.

なお,事故調査は,異型輸血事故がなかったらその患者が生きられたのか,という因果関係を調べることが目的ではありません.また,医学的科学的な厳密な因果関係が不明でも,法的な因果関係の判断はそれとは別です.

谷直樹
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by medical-law | 2011-06-13 14:55 | 医療事故・医療裁判

ウエディング・ソング

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事務局Hです,
一人暮らしの我が家では楽器を弾くことができないのですが,
時折,これくらいは良いかな・・・と,エレキギターを生音でシャカシャカ弾いてみたりしています.

ここ最近は,バンドメンバーの結婚式二次会のため,指慣らしをしつつ,何の曲を演奏しようかとあれこれ思案中です.
せっかくオリジナル曲で活動してきたバンドですので,曲を作って祝いたいところですが,他の参加者の方のことも考え,定番結婚式ソングを色々と聴いています.

先日テレビで見た年代別結婚式ソングランキングでは,
20代では,「Butterfly」「Can you celebrate?」「バンザイ」
50代では,「乾杯」「てんとう虫のサンバ」「愛のメモリー」
などがランクインしていました.
Glee の「Marry You」もいいです.(谷先生のお薦めです.)

友人はライブをする気満々で,今から歌うのを楽しみにしているようなのですが,
大会でベストボーカリスト賞を受賞する程の歌姫の彼女が,ウエディングドレスで熱唱する姿を想像すると,演者側の私でさえわくわくしてしまいます.

友人には内緒で,旦那さまと私たちでバンドを組み,シャイな旦那さまに彼女のために一曲歌ってもらうのも良いなぁなどと,妄想は膨らむばかりです.

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by medical-law | 2011-06-13 10:05 | 日常

JTが東電に賠償要請,おかしくありませんか?

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日本たばこ産業(JT)は,6月10日,福島第1原発事故で今年の葉タバコ生産を断念した福島県の農家への損害賠償を1日も早く実施するよう,東京電力に要請した,と報じられています.全国たばこ耕作組合中央会によると,生産断念による損害額は45~50億円に上るとのことです.東電は,真摯に対応する,と答えたそうです.

しかし.放射能で汚染された土地でも,葉タバコは,耕作可能です.
むしろ,放射能で汚染された土地で唯一耕作可能な作物が葉タバコです.
なぜなら,タバコには,すでに放射能汚染以上の多量の発がん物質と発がん促進物質が含まれており,タバコ喫煙は発がんリスクが高いので,放射能汚染によりその発がんリスクが多少増したところで,大きな違いは生じません.人は一回しか死ねませんから.

福島県たばこ耕作組合は,葉タバコ耕作を断念する必要はなかったのですから,東電に賠償を求めるのは,いかがなものでしょうか.
ましてJTが,東電に,葉タバコ耕作組合農家への早期賠償を要請するのは,お門違いというものでしょう.

谷直樹
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by medical-law | 2011-06-13 07:44 | タバコ