弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

2014年 02月 18日 ( 2 )

医療安全情報No.87足浴やシャワー浴時の熱傷

公益財団法人日本医療機能評価機構は、2014年2月17日、「医療安全情報No.87足浴やシャワー浴時の熱傷」を発表しました.

「事 例 1
意識障害のある患者に足浴をする際、看護師は手袋を装着したまま湯の温度を確認し、実施した。その後、患者の皮膚を確認したところ、両下腿から足底にかけて水疱を形成し、熱傷を生じていた。

事 例 2
意思疎通がまばたきしかできない患者のシャワー浴をする際、入浴介助者は手袋を装着したまま湯の温度を確認し、患者の下半身にかけ湯を実施した。シャワー浴終了時、患者の右大腿部が赤いと感じた。病室に移動後、皮膚を確認したところ、右側腹部から右下腿と陰のう部に発赤、下腿の一部に表皮剥離を認め、熱傷を生じていた。

事例が発生した医療機関の取り組みは、
患者に湯を使用する前に、以下の方法などで湯の温度を確認する。
 ○温度計で測る。
 ○実施者の上腕内側の皮膚で確認する。」

という当たり前のものでした.


弁護士 谷直樹

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by medical-law | 2014-02-18 01:43 | 医療事故・医療裁判

市立貝塚病院、保管庫の施錠怠り筋弛緩剤エスラックス紛失

msn産経「15人分致死量の「筋弛緩剤」紛失 貝塚市の病院から盗難か」(2014年2月17日)は、次のとおり報じました.

「大阪府貝塚市の市立貝塚病院は17日、成人15人分の致死量に相当する筋弛緩剤(きんしかんざい)入りのガラス瓶5本(計250ミリグラム)を紛失したと発表した。

 病院によると、筋弛緩剤は全身麻酔に使用するため、手術室脇の保冷庫に保管されていた。14日朝、担当の看護師が手術前に保冷庫内を確認したところ、58本残っているはずの未使用瓶が53本しかないことに気づいた。

 13日朝の確認では異常はなかったといい、同病院は14日午後、大阪府警貝塚署に盗難届を提出した。

 筋弛緩剤は薬事法で毒物に指定され保管庫の施錠が義務づけられているが、同病院では日中鍵をかけず、手術室を出入りする配送業者なども接触が可能な状態になっていたという。

 同病院は「事態を重く受け止め再発防止に努める」としている。」


エスラックスは,毒薬で,厳重な管理が求められています.
過去にも同種の紛失事故が報道されています.

◆ 過去の報道事例

佐賀大学医学部付属病院で平成22年12月(但し公表は平成23年6月)に1本
独立行政法人国立病院機構名古屋医療センターで平成23年1月に10本
独立行政法人国立病院機構千葉医療センターで平成23年9月に1本
愛知厚生連海南病院で平成23年9月に1本
有田市立病院で平成23年9月に10本
浜松医療センターで平成23年9月に1本
NTT東日本札幌病院で平成23年12月に2本
社会福祉法人恩賜財団済生会熊本病院で平成23年12月に3本
市立室蘭総合病院で平成24年3月に1本
地方独立行政法人福岡市立病院機構福岡市立こども病院・感染症センターで平成24年7月に1本
公益財団法人田附興風会医学研究所北野病院で平成24年7月に5本
熊本大学医学部附属病院で平成24年7月に1本
公立南丹病院で平成24年10月に1本
尾道市公立みつぎ総合病院で平成24年10月に4本
社会医療法人将道会総合南東北病院で平成24年11月に2本
伊賀市立上野総合市民病院で平成25年3月に10本
広島大学病院で平成25年4月に5本
独立行政法人国立成育医療研究センターで平成25年4月に4本
半田市立半田病院で平成25年5月に10本
東京都保健医療公社豊島病院で平成25年6月に3本
奈良市立奈良病院で平成25年6月に1本
長野県厚生農業協同組合連合会佐久総合病院で平成25年10月に1本
京都民医連中央病院平成26年1月に1本
市立貝塚病院平成26年2月に5本


弁護士 谷直樹

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by medical-law | 2014-02-18 00:07 | コンプライアンス