弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

2014年 08月 28日 ( 2 )

大阪市立大学医学部附属病院,カテーテルが血管外に突き抜け,患者が心停止して低酸素脳症となる事故発生

大阪市立大学医学部附属病院は,2014年8月28日,ホームページに,「大阪市立大学医学部附属病院における医療事故の発生について」をアップしました.

「大阪市立大学医学部附属病院において、平成26 年7 月21 日(月)午前9 時頃、入院患者の中心静脈カテーテルを入れ替えた際、カテーテルが血管外に入り点滴が胸腔内に溜まったことにより心停止を起こし、救命できたものの低酸素脳症に至る医療事故が発生しました。

事故発生後に実施した調査・検証内容をもとに、平成26 年8 月27 日の医療安全協議会で審議した結果、医療過誤と判断したため公表させていただくことになりました。

当該患者は誤嚥性肺炎で入院し、首から中心静脈カテーテルを入れて栄養補給を行っていましたが、挿入部から点滴が漏れて痛みを訴えられたためカテーテルの入れ替えを実施しました。
入れ替えは前日の夜間当直の医師Aと当日の日勤当直の医師Bが超音波装置で血管を確認しながら行いましたが、実際は血管内に入っていませんでした。挿入後はレントゲン等で確認しましたが、血管内に入っているものと誤認してしまいました。
午前11 時過ぎに患者が胸部の違和感を訴えられたため、医師Bは心電図と呼吸状態を確認して異常なしと判断しました。18 時頃より、呼吸状態が悪くなったため酸素投与を開始し、19 時頃には、担当医師Cが診察しましたが、大きな変化はないと判断しました。さらに21 時にも胸痛と呼吸苦の訴えがあり、夜間当直の医師Dが診察しましたが、心電図で不整脈は認めなかったため経過観察としました。
その後、呼吸状態がさらに悪化したため酸素を増量しましたが、23 時過ぎに呼吸苦と発汗があり、医師Dが血液検査を実施しました。その結果、肺塞栓症が疑われたためCT検査を実施したところ、カテーテルが血管外に入っており、点滴が胸腔内に溜まっていることが判明しました。治療を行うため病棟に戻った直後に心停止となったため、直ちに蘇生処置を実施して心拍が再開しましたが低酸素脳症となり、現在も懸命に治療にあたっています。」



毎日新聞「医療事故:カテーテル血管外に、意識不明 大阪市大病院」(2014年8月28日)は,次のとおり報じました.

「大阪市立大付属病院(大阪市阿倍野区、石河修院長)は28日、入院患者の心臓につながる血管にカテーテルと呼ばれる細い管を入れた際、誤って血管外に挿入したため、患者が心停止して低酸素脳症となる事故があったと発表した。

 病院によると患者は入院中の60代の女性。事故は7月21日午前9時ごろ、栄養補給のために首から血管にカテーテルを挿入する際に起きた。20代の医師2人が挿入したカテーテルが血管外に出て点滴液が胸腔(きょうくう)にたまり、女性はこの日午後11時過ぎに心停止した。女性は現在治療を受けているが、意識不明の状態だという。

 女性は午前11時過ぎに胸の違和感を訴えたが、別の医師は心電図などから異常はないと判断。午後6時ごろには呼吸が乱れ始め、酸素吸入で対応した。さらに別の医師が1時間後に診察した際も異常に気付かず放置した。女性は同9時ごろに再び胸痛を訴えたため、夜間当直の別の医師が心電図を使って診察したが、不整脈などはなく経過観察にとどめた。結局、女性は午後11時ごろ容体が悪化し、血液とCTの検査などで事故が分かった。蘇生措置で心拍が再開したが、低酸素脳症の状態が続いている。

 石河院長は会見で「深くおわびします。今後、再発防止に努めたい」と謝罪した。【斎藤広子、松井聡】」


東京新聞「カテーテル誤挿入で心停止後に意識不明 大阪市立大病院」(2014年8月28日)は,次のとおり報じました.

「大阪市立大附属病院は28日、60代女性の患者のカテーテルを入れ替える際に誤って血管外に挿入し、そのまま点滴を続けたため、女性が一時心停止に陥り、蘇生後も意識不明の状態が続いていると明らかにした。

 附属病院によると、女性は誤嚥性肺炎で入院しており、7月22日午前9時ごろ、医師2人が中心静脈のカテーテルの入れ替えを実施。超音波装置やレントゲンで血管を確認しながら挿入したが、実際には血管内には入っていなかった。

 女性は午前11時過ぎから胸部の違和感などを訴え始め、複数の医師が診察したものの、心電図などに異常が認められなかったため経過観察とし、呼吸の悪化に対してのみ酸素投与を続けたという。

 約14時間後の午後11時過ぎ、さらに呼吸苦と発汗が認められたため血液検査を行った結果、肺塞栓症の疑いがありCT検査を実施した。そこで初めて、カテーテルが血管外に入り、点滴が胸腔内に溜まっていることが判明。直後に心停止となり、直ちに蘇生処置を施して心拍は再開したものの低酸素脳症に陥った。そのまま、約1カ月後の現在も意識不明の状態だという。

 附属病院は事故発生後に行った調査をもとに「医療過誤と判断」して今回、公表した。「今後、医療事故調査委員会を催して再発防止策を早急に実施する」としている。」


読売テレビ「カテーテル外れ点滴漏れ 女性患者意識不明」(2014年8月28日)は,次のとおり報じました.

先月、大阪市立大学医学部附属病院で、カテーテルが血管から外れて点滴が漏れ、60代の女性患者が意識不明となっていることがわかった。医療ミスがあったのは大阪市阿倍野区の大阪市立大学医学部附属病院。先月21日、夜間当直の20代の男性医師らが肺炎で入院していた60代の女性患者に対し、栄養補給のため心臓に近い血管に入れていたカテーテルを挿入し直した。患者は胸の痛みを訴えたが医師らは異常なしと判断。挿入からおよそ14時間後に、カテーテルが血管から外れ胸に点滴が溜まっていることがわかった。その後、患者は心停止し、救命措置で心拍は再開したものの、低酸素脳症で現在も意識が戻らないという。病院は、経験の浅い医師だけで当直体制がとられていたことで医療ミスに気付くのが遅れたと謝罪していて、外部委員を含む調査委員会を作り、再発防止に取り組むとしている。」

経過を読む限り,ミスにミスを重ね,事故が発生したように思います.
本件は,このような結果が発生しないよう気づいて対処する機会はあったように思います.

医療事故のスイスチーズモデルというのがあります.孔の開いたスイスチーズをイメージしてください。スライスして何枚か重ねたとき偶然孔が重なった場合に事故になる,というものです.4から5の過誤が重なって事故になると言われています.本件は,そのスイスチーズモデルがあてはまるのではないでしょうか.ただ,全くの偶然ではなく,過誤の背景には共通する土壌があるように思います.


谷直樹

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by medical-law | 2014-08-28 20:38 | 医療事故・医療裁判

岩手県立中央病院麻酔科医師,麻薬取締法違反罪で在宅起訴

時事通信「麻酔薬抜き取り、自分に注射=医師を在宅起訴―盛岡地検」(2014年8月28日)は,次のとおり報じました.

「麻薬成分を含む麻酔薬を自分の身体に使用したとして、盛岡地検は28日までに、麻薬取締法違反罪で、岩手県立中央病院麻酔科の30代の男性医師=盛岡市=を在宅起訴した。男性医師は手術のため患者に投与される麻酔薬を抜き取って使っていたという。
 病院などによると、6月8日午後に行われた緊急手術中、勤務外だった男性医師は手術室に入り、麻酔薬のチューブのつなぎ目に注射器を挿入。数ミリリットル抜き取って持ち去り、病院内のトイレで自身の右腕に注射した。」


msn産経「手術中に麻酔薬抜き取り、自分で使用 医師を在宅起訴」(2014年8月28日)は,次のとおり報じました.

「岩手県立中央病院の30代の男性医師が、手術中の患者に点滴していた麻酔薬を注射器で抜き取り、自分で使用したとして、麻薬取締法違反罪で在宅起訴されたことが28日、病院への取材で分かった。起訴は25日付で、患者に影響はなかったという。

 医師は「十数回ほど手術中に麻酔薬を抜き取ったことがある。ストレスを解消できると思った」と話しているという。

 病院によると、医師は6月8日、担当外の外科手術に立ち会い、成人の男性患者に点滴していた麻酔薬をチューブの連結部分から数cc抜き取り、院内のトイレで自分に注射した。

 手術チームの看護師が、医師が注射器をポケットにしまうのを目撃して上司に相談。本人が院長に対して使用を認めたため、警察に連絡した。

 病院によると、麻酔薬は鎮痛効果のある「フェンタニル」という薬剤で、麻薬に指定されている。」



患者に使用されている麻酔薬を一部とは言え抜き取る行為は,かなり悪質ではないでしょうか.

野本麻酔科学会のサイトには,「一回でも社会規範から逸脱した目的や方法で、薬物を自己摂取すると乱用になり、それが継続されて自分でコントロールできなくなった状態が依存症である。麻酔科医が陥るのは、乱用と依存症の両者が考えられる。特に問題となる状況は依存症に陥った場合である。
 一旦依存症に陥った場合、これは進行性の病気であり、回復したように見えてもその過程は薬物を止め続けている状態であり、「依存症に関しては完全治癒はあり得ない」というのが現在の考え方である。そうなると、一旦依存症に陥った麻酔科医は麻酔を続けることはできない、という厳しい考え方に立って対処する必要がある。
 したがって、興味本位や、現実逃避、ストレスなどから乱用した場合、その早い時点で発見し、依存症に陥らない状況で救済する必要がある。
 法的な面からは、薬物の入手方法が違法であれば、それを発見した時点で刑事告発もやむをえないと思われるが、施設内でまず検討するなど、法的手段に関しては慎重に対処すべきである(日本ではまだDrug Courtの考え方は広まっておらず、実施している裁判所もない)。」
と記載されています.

「処罰」のみならず「救済」も必要と考えますが,犯罪を黙視するわけにはいかないでしょうし,薬物濫用,薬物依存は麻酔科医に限りませんので,麻酔科医だけ特別に軽く扱う合理的理由はありませんので,依存性のある薬物事犯共通の問題として考える必要があるでしょう.ドラッグ・コートは,薬物依存症の治療を法的に義務付けるもの(強制的治療)で,再発防止効果が実証されていると言われています.薬物事犯についてドラッグ・コートは検討されてよいと思います.


谷直樹

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by medical-law | 2014-08-28 20:35 | 医療事故・医療裁判