弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

2014年 12月 31日 ( 5 )

大阪府立急性期・総合医療センター、抗菌薬マキシピームと誤って筋弛緩剤マスキュレート投与し患者死亡

産経新聞「筋弛緩剤投与「死亡原因となる十分な量だった」…患者死亡の大阪府立急性期・総合医療センターが緊急会見」(2014年12月31日)は、次のとおり報じました.

「大阪府立急性期・総合医療センター(大阪市住吉区)で入院患者が筋弛緩(しかん)剤を誤って投与された後、死亡した問題で、センターは31日に記者会見を開き、経過を説明した。センターによると、抗菌薬の処方を指示された薬剤師が筋弛緩剤を病棟に配送し、病棟の看護師2人も誤りに気付かず投与した。センターは「死亡原因となる十分な量を投与した」としており、遺族に謝罪したことも明らかにした。

 死亡したのはがんの治療のため入院中だった60代の男性患者。センターによると、29日朝、医師が男性の発熱などの症状を緩和させるために抗菌薬「マキシピーム」の点滴を指示する処方箋を出したが、女性薬剤師(25)は誤って筋弛緩剤「マスキュレート」を病棟に配送した。

 病棟で受け取った27歳と43歳の女性看護師は2つの薬剤の容器の形状が似ていたことなどから、十分な確認を行わず、午前11時ごろから男性に点滴で投与。午後1時ごろに薬剤師が誤処方を申告し、看護師が病室に駆けつけたが、男性はすでに心肺停止の状態で、その後、死亡が確認された。

 筋弛緩剤は体がまひし、呼吸困難を引き起こすため、センターの薬局では毒薬専用の棚で保管。薬剤師はこの棚から筋弛緩剤を取り出し、筋弛緩剤専用の管理ノートにも配送先などを記録していたが、センターの調べに対して「抗菌薬を処方していると思い込んでいた」という趣旨の説明している。

 薬剤師は別の患者に同じ抗菌薬を処方する際、誤って筋弛緩剤を配送していたことに気付いたと釈明しているという。

 センターは29日に大阪府警住吉署に届け出ており、同署が業務上過失致死容疑も視野にくわしい経緯を調べている。」


毎日新聞「筋弛緩剤:抗菌薬と間違え投与、60代男性死亡」(2014年12月31日)は、次のとおり報じました.

「◇大阪府立急性期・総合医療センターが府警住吉署に届け出
 
「大阪府立急性期・総合医療センター(大阪市住吉区)は31日、抗菌薬と間違えて、入院中の60代の男性がん患者に筋弛緩(しかん)薬を投与し、この男性が死亡した、と発表した。死因は誤投与による呼吸停止だったという。センターは男性の家族に謝罪するとともに府警住吉署に届け出た。住吉署は業務上過失致死容疑も視野に捜査している。

 発表によると、29日午前10時ごろ、医師から発熱を抑える抗菌薬「マキシピーム」を投与するよう書面で指示された女性薬剤師(25)が誤って、法律で毒物に指定される筋弛緩薬「マスキュレート」を病棟に配送した。書面には薬品名と数量が書かれていた。二つの薬品は、びんのふたの色が似ていた。

 受け取った27歳と43歳の女性看護師も、医師の指示書と照らし合わせるなど十分に薬品の確認作業をしないまま、午前11時ごろ男性に点滴した。薬剤師が午後1時ごろに取り違いに気付いたが、午後2時50分ごろ、男性の死亡が確認された。

 男性はセンターに約2週間入院していた。

 女性薬剤師はセンターの調査に「思い込みで取り違えた」と説明しているという。吉岡敏治院長は「患者とご家族に心からおわびしたい。再発防止に万全を尽くしたい」と話している。【岡村崇】」


「マキシピーム」は、セフェム系抗生物質製剤(セフィピム(CFPM)です.
「マスキュレート」は、「マスキュラックス」のジェネリックです.一般名が「ベクロニウム臭化物」で、骨格筋弛緩剤です.麻酔、気管内挿管の時に用います.病棟で使用するような薬ではありません.
誤投薬は、医療事故のなかでも多い類型ですが、とくに筋弛緩剤誤投薬は、死亡等の重大な結果が生じる危険がきわめて高いです.

この薬剤師は、「毒薬専用の棚で保管。薬剤師はこの棚から筋弛緩剤を取り出し、筋弛緩剤専用の管理ノートにも配送先などを記録していた」にもかかわらず、抗生剤の「マキシピーム」だと思い込んでいたというのですが、どうしたらこのような間違えがおきるのかわかりません.
看護師のダブルチェック体制も機能してなかったようです.なお、「看護管理」2014年5月号 (Vol.24 No.5)では、「真に効果的なダブルチェック体制とは−与薬インシデント防止に向けて」を特集していました.
薬剤師の考えがたいミスと2名の看護師の確認ミスが重なった結果起きた重大事故です.
地方独立行政法人大阪府立病院機構大阪府立急性期・総合医療センターの責任は明白と思われます.
刑事処罰は医療崩壊につながり避けるべきである,という主張を聞きますが,このような重大な過失犯については業務上過失致死の罪に問うべきではないでしょうか.

谷直樹

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by medical-law | 2014-12-31 23:20 | 医療事故・医療裁判

François-Xavier Roth氏指揮の,春の祭典,ペトルーシュカ,そして第九

今年のN響の第九にも登場し,また「ストラヴィンスキー : バレエ音楽 「春の祭典」 (1913年初版) と 「ペトルーシュカ」 (1911年初版)」でレコードアカデミー賞大賞も受賞したフランソワ=グザヴィエ・ロト(François-Xavier Roth)氏は,斬新な指揮で,今年一番の注目でした.
当然,Debussy ,Rebelもレパートリーにしていますので,今後さらに期待できます.

谷直樹

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by medical-law | 2014-12-31 20:47 | 趣味

「駅 STATION」の名場面~昭和54年紅白の「舟唄」

高倉健さんは、北海道を舞台とする映画にも多く出演していました.「幸福の黄色いハンカチ」「遙かなる山の呼び声」「鉄道員」「駅 STATION」・・・

映画「駅 STATION」(昭和56年)に、高倉健さんと倍賞千恵子さんが居酒屋で紅白を観る場面があります.
流れるのは、八代亜紀さんの「舟唄」です.
八代亜紀さんは、昭和54年にはじめて紅白の大トリとして「舟唄」を歌いました.
観客は2年前の紅白の八代亜紀さんの姿を記憶にとどめているので,カメラはその姿を写さないのです.
高倉健さんと倍賞千恵子さんと八代亜紀さんでなければ、そして昭和54年の紅白の「舟唄」でなければ成立しないシーンでした.

今はテレビをつけること自体少なくなり,大晦日に紅白を見る習慣はなくなりましたが,昭和の時代は違ったのです.

ちなみに、八代亜紀さんは、「ジュリー・ロンドンっていうのは私にとって「歌手になりたい」と思った原点なんです。」と述べています.「ジュリー・ロンドンの「クライ・ミー・ア・リヴァー」がクラブ歌手だった頃の十八番だった」そうです.
「舟唄」と「Cry Me A River」、通じるものがあると思いませんか.


谷直樹

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by medical-law | 2014-12-31 02:45 | 趣味

厚生労働省の職員(専門官)が通報内容を告訴された教授に漏らし戒告(報道)

朝日新聞「医療死亡事故の告発、厚労省職員が漏らす 対象の医師に」(2014年12月19日)は、次のとおり報じました.

「厚生労働省の職員が昨年10月、金沢大の男性准教授(51)から同大付属病院の医療事故について内部告発を受けた後、告発対象の男性医師に対し、准教授の名前や通報内容を漏らしていたことがわかった。厚労省は国家公務員法(守秘義務)違反にあたるとして今年6月、職員を戒告、上司の課長を厳重注意とした。

 同病院では2010年3月、厚労省が当時認めていた先進医療「カフェイン併用化学療法」を受けていた骨肉腫の少女(16)が急性心不全で死亡。遺族は12年7月、治療法を主導する教授である医師ら3人を業務上過失致死容疑で石川県警に告訴した。

 厚労省によると、告訴を知った准教授は昨年10月1日、同省の担当専門官(医師)に一連の経過を電話で知らせ、「厚労省はどう対応するのか」と尋ねた。専門官は翌日、告訴された医師にメールを送り、准教授の名前や通報内容を記したうえで「どのような先生なのでしょうか?」などと問い合わせた。医師は「大学内部で問題提起をしている人」と返信したという。」


金沢大学の整形外科の教授は,臨床試験期間中に臨床試験外に「治療」と称しカフェイン併用療法を実施し,臨床試験期間終了後にも「治療」と称しカフェイン併用療法を実施していました.
2010年に骨肉腫で入院していた当時16歳の少女が急性心不全で死亡し、抗がん剤の副作用による医療ミスの疑いがあるとして金沢大学の整形外科の教授らが告訴されました.
厚生労働省の担当専門官(医師)は、この告訴された教授に准教授の名前や通報内容を漏らしたのですから、当然、国家公務員法違反になります.
同法第100条1項は、「職員は、職務上知ることのできた秘密を漏らしてはならない。その職を退いた後といえども同様とする。」と定めています.
第109条 で100条1項違反の罪について「一年以下の懲役又は五十万円以下の罰金に処する。」とされています.
単に戒告で終わる問題ではないでしょう.


谷直樹

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by medical-law | 2014-12-31 01:10 | コンプライアンス

高知県立幡多けんみん病院、抗生剤の点滴投与のアナフィラキシーショックで患者死亡(報道)

毎日新聞「医療事故:急性アレルギー反応のアナフィラキシーで死亡」(2014年12月26日)は、次のとおり報じました.

「高知県立幡多(はた)けんみん病院(宿毛市)は26日、高齢の男性入院患者が今月、抗生物質製剤の投与後に急性アレルギー反応のアナフィラキシーショックで死亡したと発表した。男性は同種製剤によるショックの既往歴がカルテに記載されていたが、主治医らが確認を怠ったという。

 病院によると、主治医が院内の薬剤科や看護師に指示し、点滴で投与した直後に患者が意識障害などに陥り、約1時間40分後に死亡を確認した。

 主治医は指示する際にカルテの記載を確認せず、担当した看護師も未確認だった。また、薬剤科のアレルギー確認は院内でルール化されておらず、患者の死亡後に投与の誤りに気付いたという。

 病院は院内に調査委員会を発足。医師法では医師は遺体に異状があると認めた場合、24時間以内に所轄の警察署に届け出る義務がある。橘寿人院長は「因果関係は明らかで家族にも話した。院長判断で、今のところ届け出る考えはない」と述べた。【上野宏人】」


抗生剤の点滴によるアナフィラキシーショックは常に警戒し観察しなければなりませんし(最高裁平成16年9月7日判決)、本件のように同種製剤によるショックの既往歴がカルテに記載されていた場合は投与自体が禁忌に該当する可能性が高いでしょう.
患者の死亡後に投与の誤りに気付いたというのですから、院内の体制に問題がありそうです.
また、業務上過失致死罪の疑いがある事案ですから(異状死は過失犯も含めて犯罪の疑いのある死亡です)、届け出るべきでしょう.

【追記】

「高知県立幡多けんみん病院『アレルギー歴のある抗菌薬の誤投与による 死亡事故』調査報告書」(平成27年10月)」参照


谷直樹

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by medical-law | 2014-12-31 00:43 | 医療事故・医療裁判