弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

2016年 01月 25日 ( 1 )

土佐清水市の特別養護老人ホームで誤投薬(報道)

高知新聞「高知県土佐清水市の特養で名前確認怠り投薬ミス 市長が陳謝」(2016年1月23日)は,次のとおり報じました.
 
「高知県土佐清水市が運営する土佐清水市以布利の特別養護老人ホーム「しおさい」(山本弘子園長)で2015年12月、利用者へ間違った薬を投与するミスがあり、泥谷光信市長が22日の土佐清水市議会1月会議で報告、陳謝した。施設では2004~2014年度に薬の誤配が計38件発生し、マニュアル改善などを進めているが、2015年4月にも薬を誤飲させるミスがあったばかりだ。

 土佐清水市の報告などによると、投薬ミス発生は12月16日午後4時半ごろ。4人部屋を訪れた50代の女性臨時看護師が、90代の女性利用者の鼻から胃へ通しているチューブに、粉薬を溶かした白湯(さゆ)が入った注射器状の容器を接続する際、誤って、同じ部屋にいる別の利用者用の容器をつなぎ、中身をそのまま投与した。

 女性利用者に予定していたのは便を軟らかくする薬のみだったが、ミスにより、寝付きをよくする▽血圧を下げ血流を増やす▽鉄分補給▽不安や緊張を緩和する―の4種類を投与された。約10分後に現場に来た別の看護師が誤りに気付き、市内の病院に連絡した。翌朝まで施設内で経過を観察し、体調に大きな変化は見られなかったという。施設側は利用者と家族に謝罪した。

 従来は看護師が1人で投薬する場合、利用者のベッドの名前と、容器ラベルの名前を声に出して確認するよう申し合わせていたが、徹底されていなかった。

 施設側はその後、投薬時は必ず2人でチェックするよう業務マニュアルを変更した。

 施設は2015年4月の薬誤配の後、11月までに高知県から計4回の指導監査を受けている。泥谷市長は市議会本会議で「研修を重ね一定の改善が図られていた中での事故で、深くおわびする」と陳謝した。

 詳細報告を受けた市議会産業厚生委員会では、委員から「命を預かっている認識がない」「家族にとってたまらない問題。年に何回もあっては話にならない」など、ミスを繰り返す施設側に厳しい声が上がった。



特養での投薬ミスは,ときどき報道されます.
土佐清水市に限らず,ダブルチェックが行われていない場合があり,報道された以上に多いのではないか,と懸念されます.
なお,本件は,私が担当したものではありません.


谷直樹


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by medical-law | 2016-01-25 03:14 | 医療事故・医療裁判