弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

2016年 01月 29日 ( 1 )

医療安全情報No.110「誤った患者への輸血(第2報)」

公益財団法人 日本医療機能評価機構は,医療安全情報No.110「誤った患者への輸血(第2報)」を発表しました.
「輸血用血液製剤を接続する直前に、患者と使用すべき製剤の照合を行わなかった事例が再び報告されています。そのうち13件は、照合に用いる認証システムがあったにもかかわらず、使用しなかった、または使用したが適切でなかった事例です。」とのことです.

「患者から離れた場所で認証システムを使用し、別の患者のところに製剤を持っていった」が3 件,「認証システム使用後に製剤を保冷庫に保管し、投与する際に別の患者の製剤を取り出した」が2件,「認証システムに血液型が異なるというエラー表示が出たが、機械の故障と判断した」が1件,「認証システムの画面が進まない理由を、医師の指示に問題があると判断した」が1件,「投与開始後に認証システムを使用した」が1件だそうです.

院内の輸血マニュアルを必ず遵守してもらうことが必要です.

谷直樹


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by medical-law | 2016-01-29 22:57 | 医療事故・医療裁判