弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

2016年 06月 21日 ( 2 )

精製水と消毒液の取り間違え

名鉄病院のサイトに「加湿器の不適切な取り扱いについて」が掲載されています.

「5月24日に入院された患者様の酸素テント治療において、加湿器に本来は精製水を注入するべきところ、誤って消毒液を注入するという事案を発生させてしまいました。この患者様の症状の経過については、引き続き細心の注意を払い、真摯に対応させて頂きます。
今後、このようなことが二度と起こらないよう、職員一丸となって再発防止に努めてまいります。
皆様には、多大なご心配をおかけしたことを深くお詫び申し上げます。」

  
朝日新聞「酸素テントの加湿器に消毒液 名鉄病院、水と間違え」(2016年6月9日)は,次のとおり報じました.

「男児は5月24日夜に肺炎で入院。ベッド全体を覆う酸素テントに入ったが、看護師がテントに付属する加湿器に精製水と間違えて、消毒液40ミリリットルを入れた。27日に男児がテントを出る際、加湿器の下に粘り気のあるものが付いていたことからミスに気付いた。加湿器内の液体はほとんど減っておらず、加湿されなかった可能性があるという。男児は6月2日に退院した。
 消毒液は医療機器などを拭く時に使うもの。精製水とよく似た乳白色の500ミリリットルのボトルで、小児科病棟の棚に並べて保管されていたため、誤ったとしている。」


平成12年2月に,京都大学病院で,人工呼吸器加湿器に消毒用エタノール誤注入し,患者が亡くなるという事故がありました.
精製水のボトルと消毒液エタノールのボトルは,もちろん文字は違いますが,色,デザインが同じです.
色,デザインを改めたほうがよいのではないでしょうか.

とていえ,似た色,形はあり得ますので,薬剤を色,形で区別するのではなく,つねに薬剤名を確認することを徹底すべきと思います.


谷直樹



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by medical-law | 2016-06-21 09:04 | 医療事故・医療裁判

都道府県別熱中症による救急搬送人員数(6月6日~12日),大阪府がトップ

b0206085_1131776.jpg総務省消防庁のサイトに,「平成28年都道府県別熱中症による救急搬送人員数 前年同時期との比較」が掲載されています.

6月6日~12日の速報値(合計880人)をみますと,大阪が65人とずば抜けて多く,続いて,京都45人,愛知44人,神奈川42人,新潟41人,東京が40人です.

5月24日に東大阪市に約400万円の賠償を命じた大阪地裁判決がありましたし,とくに大阪は熱中症に注意でしょう.  
大阪地裁判決の事案のように,熱中症から脳梗塞になる場合もあります.

谷直樹



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by medical-law | 2016-06-21 08:19 | 日常