弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

2017年 01月 31日 ( 3 )

東京大学医学部附属病院の薬剤取り違え誤注入事故についての遺族(母親)のコメント

b0206085_18435284.jpg
東京大学医学部附属病院は, 2017年1月31日,「経管注入薬剤の取り違えによる誤注入事故の公表について」をそのサイトにアップしました.
私は,遺族(母親)の代理人です.
遺族(母親)のコメントは,以下のとおりです.

東京大学医学部附属病院の薬剤取り違え事故についての遺族(母親)のコメント

平成27年の薬剤取り違え事故による小児死亡事故について,調査報告書をマスコミに公表し,個人情報の部分を匿名化した調査報告書全文を貴院のサイトにアップすることを遺族(母親)から要望し,ようやく調査報告書の要旨が公表されました。

同病院では,薬剤の管理がずさんで,病棟内の内服ルールが看護師個人の裁量に任されていて,調剤されてから一度も誰のチェックも受けずに投与されていました。
また,投薬ミスが起きた時,夜勤看護師のうち少なくとも2名がルールを遵守していなかったことがわかり,これが特別なことではないこともわかりました。
同病院にはインシデントが度々有り,本件被害小児についても比較的大きなインシデントがありました。しかし,病棟には,結果的に患者への大きな影響が無ければインシデントを問題としない雰囲気があり,具体的な対応はなされていませんでした。
そのような背景事情が,今回の投薬ミスに繋がったと考えます。
誰もが被害者となり得る状況にあったことから,これは被害小児と遺族の問題にとどまらない公の問題と考えます。

もちろん,医療従事者個人への感謝の心が薄れることはありませんし,投与ミスを犯した医療従事者を責めるつもりもありません。ただ,実効的な再発防止策がとられ,今後同様の事故が繰り返されないことを願います。
調査報告書には,再発防止に着手したと書かれていますが,具体的に実行したこと,検討したことを,サイトで公表していただきたく要望します。

以 上


以下は,谷直樹のコメントです。
前年から小児病棟に入院中の男の幼児(東京都内在住)に,他の患者用の薬剤13薬(抗てんかん剤2薬,抗けいれん剤1薬等)が過量に投与された事案です.
男児は,多臓器の障害があり感染症のため個室管理となっていましたが,短期間に亡くなるような病態ではありませんでした.間違った薬が過量に投与された直後から血圧が下がり,アシドーシスが悪化し,無尿となり,翌日に亡くなりました.この経過から,薬剤の誤投与と死亡との間には因果関係があると考えています.
なお,賠償については,病院と示談交渉中です.示談交渉の結果次第では民事裁判もあるかもしれませんが,刑事告訴は考えておりません.個人の責任追及ではなく,病院の責任と再発防止を求めていきたいと思います.




谷直樹


ブログランキングに参加しています.クリックをお願いします!

  ↓

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ
にほんブログ村
by medical-law | 2017-01-31 16:08 | 医療事故・医療裁判

東京慈恵会医科大学附属病院,画像診断報告書を主治医が確認せず約1年間放置し肺がんが重篤化(報道)

b0206085_1465586.jpg
共同通信「慈恵医大病院肺がん疑い1年放置 72歳の男性重篤に」(2017年1月31日)は,次のとおり報じました.

「東京慈恵会医大病院で、肺がんの疑いがあると指摘された男性(72)の画像診断報告書を主治医が確認せず、約1年間放置される医療ミスがあったことが31日、男性側と病院への取材で分かった。男性は肺がんの治療を受けられないまま、昨年12月に容体が悪化して入院。現在も重篤な状態が続いている。慈恵医大病院はミスを認めて男性に謝罪した。」

NHK「“肺がんの疑い”検査結果見落とし 1年以上治療されず」(2017年1月31日)は, 次のとおり報じました.

「東京・港区にある東京慈恵会医科大学附属病院などによりますと、おととし10月、東京・町田市の72歳の男性が肝臓の持病で体調を崩して救急外来を受診した際、CT検査で「肺がんの疑いがある」と診断されました。
検査を行った放射線科の医師は、結果を報告書に記載しましたが、主治医などが見落として把握せず、1年以上たった去年、男性が体調を崩して改めて検査を受けた結果、肺がんが見つかったということです。
男性の家族によりますと、すでにがんが進行して男性は意識がなく、人工呼吸器が必要な状態だということです。

病院は、主治医などが検査結果を見落していたことを認め、すでに男性の家族に謝罪したということです。
東京慈恵会医科大学附属病院はNHKの取材に対し、「患者ご本人とご家族に心よりおわびします。全力で治療を尽くすとともに、再発防止に努めたい」とコメントしています。

男性の息子は「父が長年通っていた病院で信頼していたのに、検査結果が見落とされて悔しいと思う。同じミスが二度と繰り返されないよう再発防止を強く求めたい」と話しています。」



本件は,私が担当したものではありません.
肺がんで1年も治療が遅れたことはきわめて重大です.
患者の現在の重篤な状態は,この医療ミス(過失)と因果関係があるものと言えるでしょう.


【追記】
2017年2月4日,東京慈恵会医科大学附属病院のサイトに「画像診断報告書の重要情報が共有されずに1年間放置された事例について」が公表されました.


現段階における対応と改善策については,次のとおり記載されています.
「これまで主に、各種診断結果などの見落とし予防のためのシステム上での変更、および医師間での連絡促進策などを講じてまいりましたが、今回の事例を踏まえ、さらに以下の如くの対応を検討し、すでに一部実施 を開始しております。
(ア)院内での事例の共有・注意喚起
①全診療部を対象に診療部毎に画像診断レポートの確認・共有対策についての集中検討会を実施
②セーフティマネージャーを介した啓発
③全診療部門診療部長が参加する診療部会議での注意喚起
(イ)診療情報の共有を確実にするためのワーキンググループの設立、予防対策の立案
院内で報告された過去の事例や院外で日本医療機能評価機構などにより指摘されている問題点を検討し、主に以下の項目につき継続審議しております。
①画像診断部からの担当医への直接連絡基準の引き下げ、確実な情報共有
②各種診断結果についてのダブルチェックと時間差チェック体制の構築
③読影確認ボタン押下者の限定化(病棟医、オーダー医のみ)
④画像診断結果表記画面の改訂(診断結果の識別度向上)
⑤結果の紙印刷による共有
⑥ハンドオフシート(救急担当医⇔入院担当医、当直医⇔入院担当医、入院担当医⇔外来主治医など、担当医師の交代時に用いる連携引き継ぎシート)作成と必須化」


【再追記】

毎日新聞「慈恵医大 肺がん放置の男性亡くなる 妻も医療事故で犠牲」(2017年2月18日)は,次のとおり報じました.

 「東京慈恵会医科大病院で、肺がんの疑いがあると指摘された男性(72)の画像診断報告書を主治医が確認せず、約1年間放置された問題で、病院は17日、男性が16日に亡くなったと発表した。男性は14年前の妻の医療事故をきっかけに、医療安全を求めて活動しており「自分の問題を契機に、全国で対策が徹底されてほしい」と願っていたという。
 
「この男性の妻も03年、別の大学病院でカテーテルが血管外に入る事故で意識不明になり、その後、死亡した。これをきっかけに、男性は医療事故の被害者や遺族でつくる医療過誤原告の会(宮脇正和会長)の役員として、被害者の相談に乗るなどの活動をしていた。
 宮脇会長によると、昨年12月に見舞った際、男性は「こういう事態になって悔しい。もっと生きたい」と無念さを語り、再発防止を託されたという。」



患者は私の仲間です.私のブログを読んで連絡をいただいたこともありました.
誰でも医療過誤の被害者になり得ることを改めて思い知らされました.
2月19日がお通夜で,2月20日がお葬式です.


谷直樹


ブログランキングに参加しています.クリックをお願いします!

  ↓

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ
にほんブログ村>
by medical-law | 2017-01-31 12:19 | 医療事故・医療裁判

「つくもがみ、遊ぼうよ」

b0206085_23492065.jpg

畠中恵さんのつくもがみシリーズの第2作です.
小さな可愛いつくもがみ(付喪神)たちは相変わらずですが,人のほうは主役が「つくもがみ貸します」の次の世代(十夜,市助,こゆり)に変わっています.
江戸の子どもたちとつくもがみたちの愉しい世界です.
「つくもがみ、遊ぼうよ」→「つくもがみ、探します」→「つくもがみ、叶えます」→「つくもがみ、家出します」→「つくもがみ、がんばるぞ」で,話がつながっています.
このように連作短編になっていますので,すこし間をおいて(たとえば1~2週に1編)順番に読まれることをお奨めします.



谷直樹


ブログランキングに参加しています.クリックをお願いします!

  ↓

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ
にほんブログ村>
by medical-law | 2017-01-31 00:05 | 趣味