弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

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東京大学医学部附属病院の薬剤取り違え誤注入事故についての遺族(母親)のコメント

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東京大学医学部附属病院は, 2017年1月31日,「経管注入薬剤の取り違えによる誤注入事故の公表について」をそのサイトにアップしました.
私は,遺族(母親)の代理人です.
遺族(母親)のコメントは,以下のとおりです.

東京大学医学部附属病院の薬剤取り違え事故についての遺族(母親)のコメント

平成27年の薬剤取り違え事故による小児死亡事故について,調査報告書をマスコミに公表し,個人情報の部分を匿名化した調査報告書全文を貴院のサイトにアップすることを遺族(母親)から要望し,ようやく調査報告書の要旨が公表されました。

同病院では,薬剤の管理がずさんで,病棟内の内服ルールが看護師個人の裁量に任されていて,調剤されてから一度も誰のチェックも受けずに投与されていました。
また,投薬ミスが起きた時,夜勤看護師のうち少なくとも2名がルールを遵守していなかったことがわかり,これが特別なことではないこともわかりました。
同病院にはインシデントが度々有り,本件被害小児についても比較的大きなインシデントがありました。しかし,病棟には,結果的に患者への大きな影響が無ければインシデントを問題としない雰囲気があり,具体的な対応はなされていませんでした。
そのような背景事情が,今回の投薬ミスに繋がったと考えます。
誰もが被害者となり得る状況にあったことから,これは被害小児と遺族の問題にとどまらない公の問題と考えます。

もちろん,医療従事者個人への感謝の心が薄れることはありませんし,投与ミスを犯した医療従事者を責めるつもりもありません。ただ,実効的な再発防止策がとられ,今後同様の事故が繰り返されないことを願います。
調査報告書には,再発防止に着手したと書かれていますが,具体的に実行したこと,検討したことを,サイトで公表していただきたく要望します。

以 上


以下は,谷直樹のコメントです。
前年から小児病棟に入院中の男の幼児(東京都内在住)に,他の患者用の薬剤13薬(抗てんかん剤2薬,抗けいれん剤1薬等)が過量に投与された事案です.
男児は,多臓器の障害があり感染症のため個室管理となっていましたが,短期間に亡くなるような病態ではありませんでした.間違った薬が過量に投与された直後から血圧が下がり,アシドーシスが悪化し,無尿となり,翌日に亡くなりました.この経過から,薬剤の誤投与と死亡との間には因果関係があると考えています.
なお,賠償については,病院と示談交渉中です.示談交渉の結果次第では民事裁判もあるかもしれませんが,刑事告訴は考えておりません.個人の責任追及ではなく,病院の責任と再発防止を求めていきたいと思います.




谷直樹


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by medical-law | 2017-01-31 16:08 | 医療事故・医療裁判

東京慈恵会医科大学附属病院,画像診断報告書を主治医が確認せず約1年間放置し肺がんが重篤化(報道)

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共同通信「慈恵医大病院肺がん疑い1年放置 72歳の男性重篤に」(2017年1月31日)は,次のとおり報じました.

「東京慈恵会医大病院で、肺がんの疑いがあると指摘された男性(72)の画像診断報告書を主治医が確認せず、約1年間放置される医療ミスがあったことが31日、男性側と病院への取材で分かった。男性は肺がんの治療を受けられないまま、昨年12月に容体が悪化して入院。現在も重篤な状態が続いている。慈恵医大病院はミスを認めて男性に謝罪した。」

NHK「“肺がんの疑い”検査結果見落とし 1年以上治療されず」(2017年1月31日)は, 次のとおり報じました.

「東京・港区にある東京慈恵会医科大学附属病院などによりますと、おととし10月、東京・町田市の72歳の男性が肝臓の持病で体調を崩して救急外来を受診した際、CT検査で「肺がんの疑いがある」と診断されました。
検査を行った放射線科の医師は、結果を報告書に記載しましたが、主治医などが見落として把握せず、1年以上たった去年、男性が体調を崩して改めて検査を受けた結果、肺がんが見つかったということです。
男性の家族によりますと、すでにがんが進行して男性は意識がなく、人工呼吸器が必要な状態だということです。

病院は、主治医などが検査結果を見落していたことを認め、すでに男性の家族に謝罪したということです。
東京慈恵会医科大学附属病院はNHKの取材に対し、「患者ご本人とご家族に心よりおわびします。全力で治療を尽くすとともに、再発防止に努めたい」とコメントしています。

男性の息子は「父が長年通っていた病院で信頼していたのに、検査結果が見落とされて悔しいと思う。同じミスが二度と繰り返されないよう再発防止を強く求めたい」と話しています。」



本件は,私が担当したものではありません.
肺がんで1年も治療が遅れたことはきわめて重大です.
患者の現在の重篤な状態は,この医療ミス(過失)と因果関係があるものと言えるでしょう.


【追記】
2017年2月4日,東京慈恵会医科大学附属病院のサイトに「画像診断報告書の重要情報が共有されずに1年間放置された事例について」が公表されました.


現段階における対応と改善策については,次のとおり記載されています.
「これまで主に、各種診断結果などの見落とし予防のためのシステム上での変更、および医師間での連絡促進策などを講じてまいりましたが、今回の事例を踏まえ、さらに以下の如くの対応を検討し、すでに一部実施 を開始しております。
(ア)院内での事例の共有・注意喚起
①全診療部を対象に診療部毎に画像診断レポートの確認・共有対策についての集中検討会を実施
②セーフティマネージャーを介した啓発
③全診療部門診療部長が参加する診療部会議での注意喚起
(イ)診療情報の共有を確実にするためのワーキンググループの設立、予防対策の立案
院内で報告された過去の事例や院外で日本医療機能評価機構などにより指摘されている問題点を検討し、主に以下の項目につき継続審議しております。
①画像診断部からの担当医への直接連絡基準の引き下げ、確実な情報共有
②各種診断結果についてのダブルチェックと時間差チェック体制の構築
③読影確認ボタン押下者の限定化(病棟医、オーダー医のみ)
④画像診断結果表記画面の改訂(診断結果の識別度向上)
⑤結果の紙印刷による共有
⑥ハンドオフシート(救急担当医⇔入院担当医、当直医⇔入院担当医、入院担当医⇔外来主治医など、担当医師の交代時に用いる連携引き継ぎシート)作成と必須化」


【再追記】

毎日新聞「慈恵医大 肺がん放置の男性亡くなる 妻も医療事故で犠牲」(2017年2月18日)は,次のとおり報じました.

 「東京慈恵会医科大病院で、肺がんの疑いがあると指摘された男性(72)の画像診断報告書を主治医が確認せず、約1年間放置された問題で、病院は17日、男性が16日に亡くなったと発表した。男性は14年前の妻の医療事故をきっかけに、医療安全を求めて活動しており「自分の問題を契機に、全国で対策が徹底されてほしい」と願っていたという。
 
「この男性の妻も03年、別の大学病院でカテーテルが血管外に入る事故で意識不明になり、その後、死亡した。これをきっかけに、男性は医療事故の被害者や遺族でつくる医療過誤原告の会(宮脇正和会長)の役員として、被害者の相談に乗るなどの活動をしていた。
 宮脇会長によると、昨年12月に見舞った際、男性は「こういう事態になって悔しい。もっと生きたい」と無念さを語り、再発防止を託されたという。」



患者は私の仲間です.私のブログを読んで連絡をいただいたこともありました.
誰でも医療過誤の被害者になり得ることを改めて思い知らされました.
2月19日がお通夜で,2月20日がお葬式です.


谷直樹


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by medical-law | 2017-01-31 12:19 | 医療事故・医療裁判

「つくもがみ、遊ぼうよ」

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畠中恵さんのつくもがみシリーズの第2作です.
小さな可愛いつくもがみ(付喪神)たちは相変わらずですが,人のほうは主役が「つくもがみ貸します」の次の世代(十夜,市助,こゆり)に変わっています.
江戸の子どもたちとつくもがみたちの愉しい世界です.
「つくもがみ、遊ぼうよ」→「つくもがみ、探します」→「つくもがみ、叶えます」→「つくもがみ、家出します」→「つくもがみ、がんばるぞ」で,話がつながっています.
このように連作短編になっていますので,すこし間をおいて(たとえば1~2週に1編)順番に読まれることをお奨めします.



谷直樹


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by medical-law | 2017-01-31 00:05 | 趣味

名地判平成29年1月27日,バリウムを腟に注入した事案で春日井市民病院と医師に約547万円の賠償命令

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朝日新聞「バリウムを誤注入 病院側に賠償命令 愛知・春日井」(2017年1月28日)は,次のとおり報じました.

「春日井市民病院(愛知県春日井市)に入院中、X線検査用のバリウムを誤って膣内などに注入され、腹痛などの後遺症が残ったなどとして、入院患者だった女性(79)が市と担当医師に損害賠償を求めた訴訟の判決が27日、名古屋地裁であった。朝日貴浩裁判長は腹痛はミスによる後遺症と認め、市と医師に計約547万円の支払いを命じた。」

これは,私が担当したものではありません.
報道によると,実際に注入したのは看護師ですが,指導した医師の賠償責任が認められています.
食道と気管支を間違えるのと同様に,肛門と腟を間違えるのは,注意義務違反(過失)です.注意義務違反(過失)は前方視的判断ですが,間違えてはならないものを間違えるのは,そのこと自体で注意義務違反(過失)が推認され,特段の事情の立証(その立証は実際上考えられませんが)がない限り,注意義務違反(過失)が認められます.
判決は,腹痛との因果関係を認めた点と損害の評価の点で意義があります.今後同種事案があるとはあまり考え難いですが,あった場合はこの判決が参考になります


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by medical-law | 2017-01-29 06:39 | 医療事故・医療裁判

医療事故情報センター「第23回弁護士のための医療過誤訴訟法講座 担当弁護士に学ぶ医療過誤訴訟」

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本日は,医療事故情報センターで「第23回弁護士のための医療過誤訴訟法講座 担当弁護士に学ぶ医療過誤訴訟」の講師をつとめるため,名古屋へ行きます.


患者側弁護士のための実践的な講座ですので,僭越ながら,できるだけ患者側弁護士の実務に役立つようなお話をしようと思います.


山形県弁護士会の佐藤欣哉先生,山口県弁護士会の中光弘治先生もお話になられます.
両先生のお話を聞かせていただくのも楽しみです.


谷直樹

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by medical-law | 2017-01-28 07:54 | 医療事故・医療裁判

日本弁護士連合会,「児童虐待対応における司法関与に関する意見書」

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平成29年1月16日の「第10回児童虐待対応における司法関与及び特別養子縁組制度の利用促進の在り方に関する検討会」は,「児童虐待対応における司法関与の在り方について(これまでの議論の整理)」をとりまとめました.
日本弁護士連合会は,平成29年1月20日,「児童虐待対応における司法関与に関する意見書」を発表しました.
その内容は次のとおりです.

一時保護
1 一時保護に司法審査を導入するという方向性は支持できる。
2 実際の導入に当たっては,児童虐待防止・児童の救済に支障が出たり,児童相談所のケースワーク機能が阻害されることのないように,児童相談所及び家庭裁判所の体制整備,児童相談所の調査権限の強化が不可欠の前提である。また,立法趣旨を明確にした上で,一時保護の要件や手続の検討が不可欠である。
3 一時保護に対する司法審査は原則として事後審査であるべきである。

保護者指導
1 現行制度の活用の徹底を図るという方針については賛成である。
2 司法関与の導入に当たっては,多様性のある具体的な指導プログラムを家庭裁判所が適切に作成できるのか,行政と司法の役割分担に照らし,本来行政をチェックするべき司法が自ら具体的な指導に関して命令を発することが適切か,そもそも児童相談所の指導に従わない保護者が家庭裁判所の命令に従うのかといった点について,十分な議論が尽くされる必要がある。
3 実効性の確保のために保護者が家庭裁判所の命令に従わない場合に直ちに一時保護を行うとの制度案は,一時保護の趣旨から大きく外れており賛成できない。

面会通信制限・接近禁止命令
1 面会通信制限への司法関与の導入に当たっては,その必要性を検討する必要があるとともに,虐待事案における面会交流の在り方についての十分な調査及び研究を踏まえて行う必要がある。
2 接近禁止命令への司法関与の導入は支持できるが,その制度設計や要件について十分検討する必要がある。
3 接近禁止命令の対象範囲を一時保護やいわゆる同意入所の場合に拡大することについては賛成である。



御一読をお奨めいたします.


谷直樹

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by medical-law | 2017-01-27 13:38 | 弁護士会

宮崎地判平成29年1月25日,県立宮崎病院の過失認め220万円賠償命令

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宮崎日日新聞「「息子死亡は県病院対応ミス」 宮崎地裁、県の過失一部認める」(2017年1月26日)は,次のとおり報じました.


「全身やけどを負った息子=当時(29)=が亡くなったのは、県立宮崎病院の対応が原因として、福岡市に住む両親が県に約9400万円の損害賠償を求めた訴訟の判決は25日、宮崎地裁であった。五十嵐章裕裁判長は病院側の過失を一部認め、両親へ220万円支払うよう命じた。」


報道の件は,私が担当したものではありません.
裁判所は,200万円の慰謝料と20万円の弁護士費用を認めたのでしょう.
この金額から判断すると,早期に手術体制が整った医療機関に転送する義務を怠ったことは認め,救命との因果関係を認めなかったのでしょう.


谷直樹

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by medical-law | 2017-01-27 06:53 | 医療事故・医療裁判

第8次医療法改正案~助産所の管理者に対する,妊産婦の異常の対応等に関する説明の義務化

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第50回社会保障審議会医療部会(2017 年1月18日)の第8次医療法改正案についての意見のとりまとめに基づき,厚生労働省は今通常国会に改正法案を提出すると報じられています.
とくに注目したいのは,助産所の管理者に対する,妊産婦の異常の対応等に関する説明の義務化です.


資料2によると,現状は,次のとおりです.


「○分べんにおける急変時に助産所から医師・医療機関への連絡がなかったことにより、母児が死亡するケースが発生。
○また、助産師会の調査により、妊婦に対して、妊娠中に起こりうる異常・合併症、医療機関との連携(転院、搬送の可能性)等の出産リスクに関する事前の説明文書の作成が十分に行われていない現状が明らかとなった。
○例えば、
・妊娠中に起こりうる異常、合併症について文書を作成している助産所が半分程度
・医療機関との連携(転院、搬送の可能性)について文書を作成している助産所が7割弱
となっている。」



そこで制度改正のポイントは,次のとおりです.


「○妊産婦の更なる安全の確保のため、助産所の管理者に対して、妊産婦の異常に対応する医療機関名等について、担当助産師が妊産婦へ書面で説明することを義務付ける。」


助産所での事故を複数取り扱っていますが,本当に妊婦に対して、妊娠中に起こりうる異常・合併症、医療機関との連携(転院、搬送の可能性)等の出産リスクに関する事前の説明がない現状を痛感します.


谷直樹

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by medical-law | 2017-01-25 06:31 | 医療

C型肝炎治療薬「ハーボニー配合錠」の偽造品流通

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「ハーボニー配合錠」は,1錠5万円以上、1ボトル150万円以上ですから,偽造の標的となったのでしょう.C型肝炎治療薬「ハーボニー配合錠」の偽造品は,患者が気づかなければ,健康被害も生じ得るところでした.医薬品の偽造は厳重に処罰すべき犯罪です.
「ハーボニー配合錠」の偽造品が,正規のルートで販売され,患者に渡っているところが深刻です.
封緘された箱こそありませんでしたが,本物のラベルを貼ったものもあり,本物のボトルに入っていたことから,本物を入手でき,正規ルートにのせることができる者が関与していることがわかります.

厚生労働省は,平成29年1月23日,「C型肝炎治療薬「ハーボニー配合錠」の偽造品について(第2報)」を発表しました.

「標記については、C型肝炎治療薬「ハーボニー配合錠」の偽造品が発見されたことを受け、1月17日に報道発表を行い、医療機関、薬局及び医薬品の販売業者において医薬品を譲り受ける際には、医薬品の状態を確認すること等について注意喚起するとともに、ギリアド・サイエンシズ株式会社と協力して、偽造品の見分け方等についても周知を行っています。
偽造品が患者の手に渡ることのないよう、奈良県、奈良市、京都府、東京都及び大阪府において薬局及び卸売販売業者への立入調査を行い、東京都において同様の特徴を持つ偽造品9ボトルを発見し、これらが流通することのないよう確保しました(別添1)。東京都が発見した偽造品の外観は、別添2のとおりであり、東京都において成分等を分析中です。
患者が偽造品を服用することのないよう、引き続き、関係者への注意喚起を行うとともに、関係都道府県等と連携して更なる調査を行い、法令違反に対しては、厳正に対処してまいります。」


偽造品販売ルート(1月23日現在)が判明しましたが,新たに6ボトルが見つかった東京都の卸売販売業者は,どこから仕入れたのでしょうか.


谷直樹

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by medical-law | 2017-01-24 23:18

医療社会法人愛仁会が1万4千人余から余分な血液を採取し,その人数を過少に報告(報道)

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社会医療法人愛仁会(大阪市)が,大阪市,枚方市,尼崎市等から受託した特定健康診査(健診)の採血検査の際,貧血用の検査用の2ccの採血を,貧血検査を行わない人からも採血していたと報じられています.

「大阪市は20日、市の集団健診を委託した社会医療法人愛仁会の総合健康センター(大阪府高槻市)が、受診者延べ1万1479人に対し、必要のない貧血検査用の追加採血を本人に無断で行っていたと発表した。大阪市以外の自治体でも同様の事例があるといい、同法人が調べている。」西日本新聞

「本来、貧血検査用の採血は医師が必要と判断した受診者に限り、説明の上、通常の血液検査の際に追加で行う。だが健診担当者が採血漏れを恐れ、必要の有無にかかわらず受診者全員に追加採血をするよう業務マニュアルを書き換えていた。」産経新聞

「昨年11月に大阪市に通報があり、法人の内部調査で判明した。しかし、センター所長ら幹部は昨年12月、「影響が大きい」と、大阪市に余分な採血を過少に報告した。」朝日新聞

追加採血すべき人について追加採血をしないことがミスであると同様に,追加採血すべきでない人について追加採血することもミスです.全員について追加採血を行うと前者のミスは防止できますが,後者のミスが大量に発生します.これは,小学生でもわかることでしょう.どうして,大量のミスが発生するほうを選択したのでしょうか.追加採血には手間と時間がかり,費用も余分にかかります.誰の得にもならない方法をどうして選択したのでしょうか.
また,影響が大きい,つまり重大問題であるとの認識がありながら,虚偽の報告を行ったのはどうしてでしょうか.虚偽がわからないと思ったとすれば,あまりにも短見無思慮でしょう.
報道の件は,余分な血液が廃棄されたとのことですが,個人情報を集めるなど別な目的で採血されたら怖いことです.


谷直樹

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by medical-law | 2017-01-24 21:43 | 医療