苫小牧市立病院，看護師２人が痰の吸引操作を誤り患者死亡（報道）

北海道新聞「医療ミスで７０代男性死亡　苫小牧市立病院」（2008年6月18日）は，次のとおり報じました．

「苫小牧市立病院（３８２床）は１８日、６月上旬に看護師２人が脳疾患で入院中の７０代男性のたんを吸引する際、器具の取り扱いを誤り、男性が死亡した医療ミスがあったと発表した。

　松岡伸一院長は「１００パーセント病院側の過失。このような事態になりおわび申し上げる」と謝罪した。

　同病院によると、男性はたん吸引のため切開したのどの部分にチューブを挿入しており、看護師２人は、チューブから離して使うべき水蒸気吸入器を誤ってチューブに直接、装着した。男性は呼吸ができなくなり、急性呼吸不全で死亡した。」

西日本新聞「医療ミスで７０代男性死亡　北海道・苫小牧市立病院」（2018年6月18日）は，次のとおり報じました

　「北海道・苫小牧市立病院は１８日、今月上旬に女性看護師２人が脳疾患で入院中の７０代男性のたんを吸引する際、機器の使い方を誤り、男性が死亡したと明らかにした。

　病院によると、男性はたん吸引のため、のどを切開して気管にチューブを挿入していた。看護師２人は吸引に先立ち、粘り気の強いたんを軟らかくするため、空気を気管に送り込む吸入を実施。この際、誤ってチューブの吸排気口をふさぐ形で吸入器を装着した。

　２人は２分ほど病室を離れた後、異常音に気付き、医師が救命措置をしたが、男性は約２時間後に死亡した。

　死因は急性呼吸不全とみられる。」

報道の件は私が担当したものではありません．
痰の吸引は看護師にとって手慣れた日常的な業務ですし，看護師が複数いたのにもかかわらず，このような初歩的な器具の取扱ミスが起きてしまったわけです．しかも吸引実施中に２人ともその場を離れてしまった．
初歩手的ミスであることは確かですが，調査を行ってこのようなことが起きた背景事情，潜在的要因について解明することを期待します．

谷直樹

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