呉市の病院，人工心肺装置のチューブを誤装着

　「○○病院（呉市）は27日、60歳代の男性の手術で医療ミスがあったと発表した。同病院によると、2008年12月、人工心肺装置のチューブを誤って装着したため心臓に空気を送ってしまい、男性が多発性脳梗塞などを発症。2年半後の27日、急性腎不全で死亡したという。」中國新聞 「速報　呉共済病院で医療ミス　人工心肺装置のチューブを誤装着」ご参照

2008年12月の事故を2011年7月に発表したのは患者が死亡したからなのでしょうが，本来は事故の時点ですみやかに公表すべきと思います．

どうして，接続ミスが起きたのでしょうか．
○○病院がどのように事故原因を究明し，どのような再発防止策をとったのか，が知りたいところです．

新潟県の病院で，平成21年12月，急性大動脈解離で緊急手術を受けた患者（60代，女性）に，人工心肺装置の接続ミスから，心臓の血液が吸引されず，逆に1～2分間，空気が注入される事故がおきています．
「新潟県立中央病院，人工心肺装置の誤接続で空気注入事故，賠償金800万円」ご参照．

○○病院の事故について，事故調査報告書が作成公表されていれば，1年後の新潟県の病院の事故は防止できたかもしれません．

なお，法的責任については，新日本法規『看護業務をめぐる法律相談』の拙稿「ケーブルの接続ミス等の責任は」をご参照ください。

【追記】
毎日「医療事故：意識不明男性が死亡－－○○病院　／広島」は，次のとおり報じています．

「０８年１２月２日午後１１時ごろ、男性が胸の痛みを訴えて来院。翌３日未明、大動脈解離の緊急手術を始め、人工心肺を装着した。
心臓に血液がたまるのを防ぐためチューブで吸引しようとしたが、誤ってポンプの吹き出し口につないでしまい、心臓に空気が入った。
執刀医らが直後に気付き停止したが、男性は多発性脳梗塞を起こして意識不明となった。
臨床工学技士がチューブを誤って装着したという。
病院は、チューブとポンプのつなぎ口に共通の青色シールを張るなど再発防止策を取ったという。
２７日には呉署や呉市保健所に報告した。」

谷直樹
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