宮城県の病院，心肺維持装置のコンセントが外れ患者死亡

◆　事案

宮城県立循環器・呼吸器病センター集中治療室で，平成23年7月24日午後7時すぎに，機器がコンセントから外れたことを知らせるアラーム音が鳴りました．

当時，集中治療室には2人が入院していて，集中治療室の担当看護師がどの装置か特定できないうちに，アラーム音は止まりました．

心肺維持装置は，電源停止時に備えたバッテリーで動いていましたが，約30分後にバッテリーが切れて停止しました．

担当医が心臓マッサージなどを行い，約20分後に心肺維持装置に付いている手動発電装置で作動させましたが，再起動の際には一定の時間がかかるタイプの装置で，患者（80歳代）の心拍はその間に止まり，午後9時すぎに死亡が確認されました．　


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◆　事故への対応

宮城県立循環器・呼吸器病センターは，26日，ミスを認め，遺族に謝罪するとともに，築館署に報告しました．

装置の電源プラグが十分にさし込まれていなかったことから，センターは改善策として，集中治療室の電源コンセントをロック式に交換するとともに，操作マニュアルを整備するとのことです．佐藤尚院長は「あってはならない事故．再発防止に努めたい」と話した，とのことです．

読売「心肺維持装置，電源切れ死亡…宮城」ご参照

◆　感想

病院が，すみやかに事故を発表し，謝罪したことは，当然と言えば当然ですが，評価できると思います．

人工呼吸器の電源事故は，多く起きており，その対策も示されています．今回は心肺維持装置ですが，同様です．
生命を維持する機器の電源コンセントがゆるんだとか外れたというのは，本当にやめてほしいです．

看護師がアラーム音を聞いているのに，どの機器かわからず，30分もありながら，何も対処できなかったというのは，あまりにも痛ましいミスです．
アラーム音は同じではないですし，バッテリーに切り替わっても，画面，電源を点検すれば分かるはずです.
看護師のこのミスは，業務上過失にあたるのではないでしょうか．

【追記】
その後，やはり警察が家宅捜索を行いました．

「宮城県立循環器・呼吸器病センター（同県栗原市）で医療機器の電源切れにより入院患者が死亡した事故で、県警捜査１課と築館署は２９日、業務上過失致死容疑で、同センターと県立病院機構本部（仙台市）を家宅捜索した。」
朝日「患者死亡で病院捜索＝医療機器、電源切れ事故―宮城県警」ご参照

谷直樹
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