根室市の病院，異型輸血事故を発表

◆　事案

市立根室病院の看護師は，平成23年8月19日，院内規則で定める患者名の確認を怠たり，血液型AB型の患者（女性，70代以上）に対し，O型血液を点滴し，7分後に自分で間違いに気付いて止めたとのことです．輸血された血液は約5ミリリットルでした．患者の容体は安定しているとのことです．

北海道新聞「市立根室病院で患者に輸血ミス　容体は安定」ご参照


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◆　感想

異型輸血事故は，いわゆる確認のエラーにより生じます．

「輸血療法の実施に関する指針」（平成21年2月一部改訂版）13頁には，つぎのとおり記載されています．

「5）チェック項目
事務的な過誤による血液型不適合輸血を防ぐため，輸血用血液の受け渡し時，輸血準備時及び輸血実施時に，それぞれ，患者氏名（同姓同名に注意），血液型，血液製造番号，有効期限，交差適合試験の検査結果，放射線照射の有無などについて，交差試験適合票の記載事項と輸血用血液バッグの本体及び添付伝票とを照合し，該当患者に適合しているものであることを確認する。麻酔時など患者本人による確認ができない場合，当該患者に相違ないことを必ず複数の者により確認することが重要である。
6）照合の重要性
確認する場合は，上記チェック項目の各項目を2 人で交互に声を出し合って読み合わせをし，その旨を記録する。」

このとおり確認していれば事故は防止できます．
異型輸血事故は重大な結果をひきおこすこともあり，実際，罰金に処せられた例もあります．

「看護業務をめぐる法律相談」（新日本法規）の拙稿「輸血（血液製剤）取扱いによる事故の責任は」553頁参照

各病院で，マニュアルが定められていますが，異型輸血事故はあとを絶ちません．
医師，看護師がマニュアルをを守らないからです．

確認ルールが守られているかつねに点検し，ルーズになってきたら直ちに注意を徹底し，守らせるようにすることが大事です．

谷直樹
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