いすみ市でもワクチン取り違え接種

毎日「ワクチン誤接種：別のワクチン、女児に誤り接種－－いすみ市　／千葉」（平成23年8月28日）は，次のとおり報じました．


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「いすみ市は27日、3種混合ワクチンの予防接種で市内の女児（1歳9カ月）に誤って別のワクチンを接種したと発表した。女児の健康状態に異常はないという。

　市によると、市から委託された市内の民間病院の医師が22日、3種混合（ジフテリア、百日ぜき、破傷風）ワクチン予防接種で同病院を訪れた女児に対し、麻疹風疹混合ワクチンを接種した。接種後、看護師が女児のために用意したワクチンがトレーに残っていたのに気づき誤接種とわかった。3種混合と麻疹風疹混合の2種類のワクチンを別々のトレーに入れて診察机の上に置いたうえ、医師や看護師が名前などの確認を怠ったことによるミスとみられる。

　接種直後、医師は保護者に対して謝罪し、健康への影響や今後の対応について説明。市は病院に女児への健康観察の継続と事故防止マニュアルの徹底を指導した。【吉村建二】」

ワクチン接種の過誤は，北は北海道から南は沖縄まで全国で起きています．
今年は千葉県に多いようにみえます（松戸市の4件，袖ヶ浦市の1件（姉妹）など）が，おそらく発表・報道される率が高いからのような気がします．

ワクチンの接種過誤は．いわゆる「確認のミス」です．
ワクチンで「確認ミス」が起きている施設では，確認を要する他の医療行為でもミスが起こり得ることを意味します．

人には確認を怠るようになる習性があるのではないか，と思います．
定期的にマニュアルにそった確認行為が行われているかを点検するなどして，意識的に，マニュアルを守るよう，常々徹底することが大事です．

谷直樹
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