新宿区の病院，看護師の連携・確認ミスで誤った薬剤を点滴投与

時事通信「点滴で薬剤誤投与＝看護師が連携ミス－国際医療研究センター」（平成23年10月24日）は，次のとおり報じています．

「国立国際医療研究センター（東京都新宿区）は24日、看護師3人の連携ミスにより、男性患者（63）の点滴に本来使えない薬剤を誤って注入した事故があったと発表した。男性は一時、動悸（どうき）や目まいを訴え、脈拍数も上がったが、5時間後には落ち着いた状態になったという。
　同センターによると、男性は腰の骨が炎症を起こす腰椎化膿（かのう）性脊椎炎で7月末に入院。点滴で抗生剤を投与する治療を受けていた。
　事故は9月10日に発生。看護師が男性患者の点滴に注入する生理食塩水の置き場所を、点滴準備室から隣の部屋に変更したのに、別の看護師への引き継ぎを忘れた。
　別の看護師は、点滴準備室にあったぜんそくや結核に使われる薬剤を生理食塩水と思い込み、3人目の看護師に投与を指示。3人目の看護師が薬剤の入れ物の色から疑いを持ったが、指示に従って点滴に注入した。」

よく確認せずに思いこむ，疑いをもっても大丈夫だろうと思いこみ確認しない，など確認ミスが重大事故につながっています．
今回重大な結果に至らなかったのは何よりですが，このような誤った薬剤の投与はいずれ重大な結果を生じてしまいます．
確認ミスを無くするよう，再発防止を徹底していただきたく願います．
他の病院も，この報道を他山の石にしていただきたい，と思います．

谷直樹
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