公立置賜総合病院，レベル3bの医療事故2件公表

山形新聞「公立置賜病院、医療事故を公表　「予定外治療」相当、11年度2件」（2012年5月15日）は，次のとおり報じています．

　「公立置賜総合病院（川西町、新沢陽英院長）は14日、過失によって予定外の治療が必要となる「レベル3b」相当の医療事故が2011年度に2件あったと公表した。

　同病院によると、昨年5月、新たに導入した人工透析の装置を女性患者（62）に使用した際、透析回路の一部を開放したまま透析を開始したため、血液の一部が回路から流出し血圧が急激に低下。装置を停止させ、輸血などの処置を行い、患者の容態は回復した。

　ことし3月には、膵炎（すいえん）などの治療に使用する溶液を男性患者（67）が左手甲から点滴していた際、溶液の一部が皮下に漏れだした。約1週間後、その部位が直径約2センチにわたり炎症し潰瘍化。現在は同病院の外来で治療を受けている。

　これを受け、▽本年度から人工透析専門の臨床工学技士を配置▽新たに装置を導入した際のチェック法の周知徹底▽皮膚障害を引き起こす薬剤の適正な投与方法や、漏出した場合の迅速なケアの注意喚起－といった改善策を講じた。同病院は医療事故公表基準に基づき、レベル3bに相当する医療事故について単年度分を一括公表している。」

この2件の医療事故は，よくありそうな事故です．
このように医療事故の原因を解明し，再発防止策を講じることが大事です．

谷直樹
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