医療安全情報No.66，インスリン含量の誤認（第2報）

公益財団法人日本医療機能評価機構は，2012年5月15日，「医療安全情報No.66，インスリン含量の誤認（第2報）」を発表しました．

医療安全情報No．1（2006年12月）発表後も，インスリンの単位を誤認し、過量投与に伴い低血糖をきたした類似事例が8件報告されたため，「インスリン含量の誤認（第2報）」を発表することになったものです．

インスリンは100単位／mLに濃度が統一されており，「1バイアル1000単位（10mL）」です．名称も「○○100単位／mL」となっています．

このことはほとんどの人が知っているはずですが，全員に周知徹底されていなかったようです．
集計期間2006年10月30日～2012年3月31日の8件のうち3件は，経験年数1年未満の医師や看護師によるものとのことです．

紹介された事案は，「看護師A（1年目）は、持続インスリン投与をしていた患者のノボリンRの調製を初めて行った。指示簿には、『ノボリンR注100単位／mL（10mL）40単位＋生食40mL』と書かれていた。看護師は、指示簿を見て、ノボリンR注は10mLが100単位だと誤認し、40単位の指示に対して4mL（400単位）を生食と調製し、総量40mLにした。4時間後、患者は声をかけても覚醒せず、低血糖（BS17mg／dL）になっていた。」というものです．

「ノボリンR注100単位／mL」は薬剤の名称で，濃度が100単位／mLであることを示していて，「（10mL）」は1バイアル（1瓶）10mLということで，普通はそれ以外に読みようがないように思います．
しかし，実際に上記のような誤解をした8件もあったわけです．新人が加わる医療現場では，薬剤の知識，薬剤の表記，指示の意味という基本的なことについて，確かに周知徹底をはかる必要があるようです．

谷直樹
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