鳥取大学医学部附属病院，アプリケ－ターを4年間滅菌せず（報道）

NHK「治療用器具 滅菌不十分で使用」（2012年10月18日）は，次のとおり報じています．

「10月18日 16時24分鳥取県米子市の鳥取大学医学部附属病院で、子宮けいがんの放射線治療に使う医療器具を4年間にわたって十分に滅菌せずに再使用していたケースがあることが分かりました。
病院では、器具を使用した可能性のある患者に血液検査を行いましたが、感染症などは確認されていないということです。

鳥取大学医学部附属病院によりますと、先月末、医療器具の洗浄機の点検を行った際、子宮けいがんの放射線治療で使われる「アプリケ－ター」と呼ばれる器具で滅菌された記録がないケースがあったということです。
このため、病院で調べたところ、先月までの4年間にわたり54人の患者に、アプリケ－ターを滅菌せずに再使用していた可能性があることが分かったということです。病院では検査が可能な43人に血液検査を行いましたが、感染症などは確認されていないということです。
アプリケ－ターは、放射性物質が直接体に触れないようにするための金属製の細い筒状の機器で、病院のマニュアルでは、洗浄したあと、ウイルス感染を防ぐため高温で滅菌して再使用するよう定められています。
鳥取大学医学部附属病院の池口正英副病院長は「業務が忙しいときなどで、洗浄だけ行って滅菌せずに再使用したケースがあったようだ。マニュアルの順守を徹底させ再発防止を図っていきたい」と話しています。」

マニュアルは，作るだけでは意味がありません．マニュアルが実際に遵守されているか，常々確認点検することが必要でしょう．

なお，鳥取大学医学部附属病院というと，広島高裁松江支部平成24年5月16日判決（原判決は，鳥取地裁米子支部平成21年 7月17日判決）を想起します．サチュレーション・モニターが鳴っていたが医師らが気付かなかったと認定し，「異変から発見まで13分を要したことは重大な落ち度」と認定した判決です．

谷直樹

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