大学病院，中心静脈カテーテル挿入時の事故について合併症の範疇に属すると報告

近畿大学医学部附属病院は，2013 年3 月26 日，「中心静脈カテーテル（ＣＶＣ）挿入時の事故発生についてのご報告【訂正】」を発表しました．

「近畿大学医学部附属病院におきまして、腹膜癌の患者様へのＣＶカテーテル挿入時に医療事故が発生いたしましたことをご報告申し上げます。

平成25 年3 月12 日15 時頃、当院入院中の患者様に対し、今後の継続的治療に備え皮下埋め込み型ＣＶカテーテル挿入を施行していた際に、突然患者様の容体が急変いたしました。ただちに救急処置室において気管内挿管を含めた緊急蘇生措置を行いましたが、患者様は治療に反応されず、残念ながら同16 時40 分にご逝去されました。

原因につきましては、当院内部調査委員会において現在、検討中でありますが、同委員会の現時点での見解では、カテーテル挿入操作施行医師は、院内中心静脈カテーテル穿刺認定を受け、多数例の穿刺経験を持つ医師が行っており、院内規定である超音波（エコー）装置を用い、Ｘ線透視下に施行しておりました。また、急変後の止血操作、投薬処置も問題点は見出せず、現状では明らかな過誤を指摘することはできず、合併症の範疇に属するとものと判断しております。

今後、さらに委員会において、その原因究明に全力を尽くす旨、患者様のご家族にも了解いただいております。
患者様、ご家族の皆様には深い哀悼の意を表しますとともに、今後、このような事案を予防すべく検討し、さらなる改善を図って行く所存であります。
以上、経過についてご報告申し上げます。」

産経新聞「近大病院で女性患者急死…カテーテル挿入後　大阪府警が捜査」（2013年03月26日）は，次のとおり報じました．

　
「近畿大学医学部付属病院（大阪府阪狭山市）に入院していたがん患者の女性（55）が、30代の男性医師から静脈にカテーテルを挿入する手術を受けた直後に急死したことが26日、分かった。

　病院からの届け出を受けた大阪府警黒山署が業務上過失致死の疑いもあるとみて捜査を始めた。

　捜査関係者と病院によると、女性は昨年2月ごろに腹腔などにがんが見つかり入院。今月12日午後1時半ごろ、点滴を注入するため、医師が右鎖骨下の静脈にカテーテルを挿入したところ動脈を損傷した。

　すぐに止血や投薬処置を行った結果、止血できたとして手術を続行したが、女性が激痛を訴えたため中止。女性はまもなく心肺停止状態に陥り、午後4時40分に死亡が確認された。

　病院側は産経新聞の取材後、動脈損傷による血胸が死因である可能性を示唆しながらも、「患者の急変後の止血や投薬処置に問題点は見いだせず、現状では明らかな過誤を指摘することはできない」とする見解をホームページに掲載した。

　さらに、25日の取材には、動脈損傷が死因だった可能性も否定し、「合併症ではないかと考えており、内部調査委員会で原因究明に全力を尽くしたい」と説明した。」　

「合併症」は，その手技の際に起きた有害事象をさします．合併症の範疇の中には，過失のある合併症（医療過誤）と過失のない合併症（医療過誤でないもの）があります．
何が起きたのか，事実が解明されていない段階で，過失の有無を判断することはできません．
先走ることなく，まず事実をきちんと解明する必要があるでしょう．


谷直樹

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