公益財団法人日本医療機能評価機構，医療事故情報収集等事業第32回報告書

公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部は，2013年3月28日，医療事故情報収集等事業第32回報告書（平成24年10月～12月）を公表しました．

今回の個別のテーマは，以下の4点です．
「ＭＲＩ検査に関連した医療事故」
「血液凝固阻止剤、抗血小板剤投与下（開始、継続、中止、再開等）での観血的医療行為に関連した医療事故」
「脳脊髄液ドレナージ回路を一時的に閉鎖（クランプ）したが、適切に開放されなかった事例」
「院内において加工し使用した医療材料や医療機器に関連した医療事故」


再発・類似事例の発生状況については，「清拭用タオルによる熱傷」（医療安全情報No. 46）と「併用禁忌の薬剤の投与」（医療安全情報No. 61）を取り上げています．
ご一読をお奨めいたします．


谷直樹

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