国立成育医療研究センター，ICU内の段ボール箱からエスラックス4本を含む薬剤18本を発見

独立行政法人国立成育医療研究センターは，2013年4月19日，「院内における薬剤管理の不徹底について」を発表しました．

2013年年4月12日、職員がICU内の段ボール箱に入っていた缶に，エスラックス注25mg 4本，ドルミカム10mg 4本，硫酸アトロピン0.5mg1本，ワゴスチグミン0.5mg 1本，ロピオン50mg 2本，生食注20ml 6本 を発見した，とのことです．

「一般に注射薬の多くは成人用であり、当院で小児に使用する場合は、1本のうち必要量のみを使用し、残量を廃棄しており、今回発見された薬剤も廃棄されるべきものである。 今回の事例は、一本の薬剤を複数の患者に準備したため、未使用となった薬剤が生じ、そのまま薬剤が保存されていたものと推察されるが、引き続き調査中である。」
「医師等の関係職員から事情を聴取したが、本件に心当たりのある者はいなかった。」
「過去にも同様の事例が発生していた中で、再度、今回の事例が生じたことから、引き続き、原因について調査を行う。」とのことです．

今後の対応等については，以下のとおりです．
「① 注射薬の使用にあたっては、1患者に対して必要な量を使い残量は廃棄する事を徹底する。
② 注射カートに保管されている筋弛緩薬及び向精神薬を使用した場合、その空容器は廃棄せず、注射カートに戻し、薬剤部がそれを毎日確認することをより一層徹底する。さらに、筋弛緩薬及び向精神薬はカートではなく金庫内に保管する事とする。
③ 院内全般における薬剤管理体制を今後さらに強化する。
④ 院内における薬剤使用管理についてのルールを徹底させるための教育研修を実施する。」

国立成育医療研究センターでは，一本の薬剤を複数の患者に準備し使用する場合もあったのですね．
筋弛緩薬エスラックスを無施錠のカートに保管していたのは，薬事法違反の疑いがあるでしょう．

谷直樹

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