大阪府の病院で、異型輸血
「大阪府羽曳野市の「○○病院」で今年4月、心臓の手術を受けた血液型A型の80代女性に、AB型の血液を輸血する医療ミスがあったことが24日、地元保健所への取材で分かった。女性は3日後に脳梗塞を発症。後遺症があったが、病院側は保健所に「因果関係は不明だ」と説明した。
藤井寺保健所(同府藤井寺市)によると、女性は3月31日に入院。4月12日に心臓の手術を受け貧血になったため、4月14日に輸血を受けた。
病院側は5月2日に保健所に報告。原因について「別の患者の血液を、女性のものと取り違えて分析した可能性が高い」と説明している。4月27日、再度女性に輸血をしようとした際、ミスに気付いたという。」
「輸血療法の実施に関する指針」及び「血液製剤の使用指針」があり、日本看護協会も、輸血製剤の照合は、指を差しながら、復唱して確実に、輸血開始後5分間はベッドサイドを離れず患者の状態を観察するなど輸血事故を防止するチャックポイントを示しています.異型輸血事故のほとんどは、確認で防止できるはずですが、本件事故の原因は何だったのでしょうか.
【追記】
MBS「羽曳野の病院で輸血ミス 「因果関係ない」に患者家族が反発 」」(2013年7月31日)は,次のとおり報じました.
「今年4月、大阪府羽曳野市の病院が女性患者に血液型を間違って輸血し、女性が3日後に脳梗塞を発症した問題で「輸血との因果関係はない」と病院側が発表したことに対し、患者の家族は「納得できない」と反発しています。
今年4月、羽曳野市の○○病院で、入院していた80代後半のA型の血液型の女性に、誤ってAB型の血液を輸血。
その3日後、女性は脳梗塞を発症し、歩行や言語などに障害が残りました。
病院側は、検査での検体の取り間違えなどが原因と輸血のミスは認めましたが、患者が輸血のあと、脳梗塞を発症した事については1週間前の取材で、因果関係は無いと話しました。
因果関係について、病院側が断定的に主張していることに対し、VOICEの取材に応じた患者の家族は、強く反発しています。
「人間の体に確定できる事はない。輸血ミスしてるんだから(体に)負担は絶対かかっているでしょ。だから、余計に頭にきたわけです」(患者家族の男性)
VOICEが31日、病院側にあらためて見解を求めたところ、「医学的な見地から因果関係はないと考える」と従来の主張を繰り返しました。」
谷直樹
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