横浜市立大学附属病院と横浜市立大学附属市民総合センターで医療事故（２件）

東京新聞「横浜市立大　医療ミス２件公表　手術とカテーテル」(2013年8月9日)は、次のとおり報じました.

「横浜市立大学は八日、付属病院（同市金沢区）と付属市民総合医療センター（同市南区）で計二件の医療ミスがあったと発表した。

　付属病院では昨年五月、三十代の女性が椎間板ヘルニアの手術を受ける際、手術する位置を示すために刺した針が、実際より上の背骨に刺さっていることがエックス線撮影で判明。医師が指で骨をたどって手術したが、約一週間後、実際より下の背骨を手術していたことが分かった。女性は手術を受け直し、予定より三週間長い五週間で退院した。

　付属市民総合医療センターでは昨年十二月、県内の病院から転院した二十代女性が静脈カテーテルの栓を女性看護師に外された際、意識を失ってベッドに倒れた。血液に空気が混入し、脳の機能が落ちていることが分かったが、五カ月後に正常に戻った。看護師は、カテーテルに同センターで用いている弁が付いていないことに気付いていなかった。

　付属病院は、四月に栄養チューブの詰まりを除去するため高濃度の酢酸液を投与し、五十代の女性が死亡した事故の調査報告書も発表。科学的根拠が明確でない酢酸水を使う行為が「確認や検討がなされないまま患者に使用される慣行があった」とし、看護マニュアルの見直しなどを行ったことを明らかにした。　（橋本誠）」

2件とも基本的なミスといえるでしょう.

谷直樹

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