医療安全情報No.84～誤った処方の不十分な確認

公益財団法人日本医療機能評価機構は、2013年11月15日、医療事故情報収集等事業医療安全情報No.84を発表しました.

薬剤師は処方に疑問を持ったが、疑義照会の際にその内容が伝わらなかったため、処方が修正されず過量投与した事例が３件報告されています（集計期間：２０１０年１月１日～２０１３年９月30日）とのことです.

「事 例 1
医師は患者にプレドニゾロンとして1日２７ｍｇを処方する際、プレドニゾロン散１％ １日２７ｇ（有効成分として２７０ｍｇ） １日２回 ７日間と誤って処方した。
調剤薬局の薬剤師は疑義照会の際、「プレドニゾロンの量の確認をお願いします」と聞いた。
病院のスタッフは、ＦＡＸの処方せんが読みづらいという意味だと思い、電子カルテの処方内容を読み上げた。
薬剤師は疑問が解決しなかったが、そのままの量で調剤し、患者に交付した。
患者から薬剤の量が多いと問い合わせがあり、医師は過量投与に気付いた。

事 例 2
循環器内科医師は、抗凝固療法のため、「ヘパリン２千単位１日１回静脈注射」と口頭で指示した。
リウマチ ・ 膠原病内科主治医は２千単位を２万単位と思い込み、ノボ ・ ヘパリン注５千単位／５ｍL ４Vを１日１回静脈注射と処方した。
院内の薬剤師は疑義照会の際、「ノボ ・ ヘパリン２万単位の処方量でよろしいですか」と聞いた。
薬剤師の照会の意図が伝わらず、主治医は処方を修正しなかった。
静脈注射を実施後、ＡＰＴＴ値が延長し、過量投与に気付いた。

総合評価部会の意見、
・薬剤師は処方について疑義照会する際、疑問点を明確にするため、疑問内容を具体的に明示して確認する。
・医師は処方の疑義照会を受けた際、薬剤師の照会したい内容を理解した上で処方を確認し、回答する。」


総合評価部会の意見はきわめて当然のことですが、これが実行されていない場合があったわけです.

谷直樹

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