埼玉県の病院，心電図アラーム音に約10分間気づかず入院患者が死亡（報道）

ｍｓｎ産経「アラーム気付かず患者死亡　埼玉・川口の病院」（2013年12月13日）は，次のとおり報じました．

「○○病院（同県川口市）で平成23年1月、入院していた女性＝当時（71）＝の容体が急変し、異常を知らせるアラームが鳴ったのに看護師らが気付かず、女性が死亡する事故があったことが13日、病院への取材で分かった。

　病院はミスを認め遺族に謝罪した。「すぐに救命処置をしていれば助かった可能性が高い。深くおわびし、再発防止を徹底する」と話している。遺族とは示談が成立しているという。

　病院によると、女性は閉塞（へいそく）性動脈硬化症と狭心症で同年1月に入院し、心臓の冠動脈にカテーテルを挿入して血管を広げる手術を受けた。

　手術から約1時間後、病室で容体が急変。ナースステーションにある心電図モニターのアラームが鳴ったが、看護師らは救急患者への対応や勤務交代などが重なり約10分間、気付かなかった。」

東京新聞「心電図アラーム気づかず　入院患者が死亡　川口の病院」（2013年12月14日）は，次のとおり報じました．

「川口市の○○病院で二〇一一年一月、入院患者の女性＝当時（71）＝の心電図の異常を知らせるアラーム音が鳴ったのに看護師らが気づかず、この女性が死亡していたことが、同病院への取材で分かった。病院側は「明らかなミス。すぐに処置をすれば救命できた」として、翌二月に遺族に謝罪したという。

　病院によると、同年一月十九日午後六時ごろ、病院六階のナースステーションで、不整脈になった女性の心電図の異常を知らせるアラーム音が鳴った。ナースステーションには看護師十数人がいたが、勤務交代の引き継ぎなどで多くが話し中だったことなどから、誰も気づかなかった。約十分後に急患の対応から戻った看護師が気づいたが、女性は約二時間後に死亡した。

　病院は同年二月から再発防止策として、午後五時～七時の看護師の多忙時間帯には、ナースステーション内の心電図モニターを専従で観察する検査技師を置いている。　（池田友次郎）」

アラーム音に気付かなかったためにおきた医療事故は，決して少ないものではありません．

アラーム音を小さくしていたり，看護師がナースステーションにいなかったり，原因は多様ですが，アラーム音に気づかない体制にあること自体が病院の責任と考えられます．
十数人の看護師がナースステーションにいながら，アラーム音に気づかなかったこのケースでは，明らかに注意義務違反があると言えます．

なお，医療訴訟では，モニターのアラーム音がなったときにただちに対応すれば，悪しき結果（死亡，重度の障害など）が発生しなかったか（回避可能性）が病態との関係で争われるケースもあります．このケースでは，アラーム音に気づいてすぐ対応していれば死亡結果は発生しなかったというのですから，因果関係は明らかです．

谷直樹

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