医療安全情報No.86[禁忌薬剤の投与]

公益財団法人日本医療機能評価機構は，2014年1月15日，「医療安全情報No.86[禁忌薬剤の投与]」を発表しました．

●重度の腎障害・腎不全に禁忌である，グリコラン錠（経口血糖降下剤），ザイザル錠（アレルギー性疾患治療剤），ビジクリア配合錠（経口腸管洗浄剤）を投与した例
●パーキンソン患者の禁忌のセレネース注（抗精神病剤）を投与した例
●消化管穿孔疑いに禁忌のバリエネマHD75％（ディスポーザブル注腸造影剤）を投与した例
●血友病に禁忌のネオラミン・マルチV 注射用（高カロリー輸液用総合ビタミン剤）を投与した例
が挙げられています．

「事 例 1
パーキンソン病の患者の術後にせん妄があったため、医師はセレネースの筋肉注射を
指示し、看護師が投与した。セレネース注の添付文書上、禁忌事項に「パーキンソン病の
患者」と記載があったが、医師および看護師はそのことを知らなかった。セレネースを
投与後、患者はパーキンソン病による筋強剛が悪化した。
◆セレネース注（抗精神病剤）の添付文書の『禁忌』に、「パーキンソン病の患者〔錐体外路症状が悪化するおそれがある。〕」と記載されています。

事 例 2
腎不全の患者に大腸ポリープ切除術の前処置として、医師はビジクリア配合錠を処方した。
ビジクリア配合錠の添付文書上、禁忌事項に「重篤な腎機能障害のある患者」と記載があったが、医師はそのことを知らなかった。ビジクリア配合錠を内服した翌日、急性高リン血症、低カルシウム血症によるテタニー症状をきたした。
◆ビジクリア配合錠（経口腸管洗浄剤）の添付文書の『禁忌』に、「透析患者を含む重篤な腎機能障害のある患者、急性リン酸腎症のある患者」と記載されています。」


いずれも患者の疾患や病態を把握していましたが，医療用医薬品の添付文書上「禁忌（次の患者には投与しないこと）」であることを知らなかったためにおきた事故とのことです．
医療裁判では，添付文書に禁忌と記載されている薬剤の投与は，注意義務違反が推定されます．

谷直樹

ブログランキングに参加しています．クリックをお願いします！
　　↓

にほんブログ村