茨城県の病院，スタンバイにした人工呼吸器の開始忘れ事故で，看護師に罰金50万円の略式命令（報道）

読売新聞「人工呼吸器停止、患者が重体…看護師を略式起訴」（2013年12月19日）は，次のとおり報じました．

「茨城県日立市城南町の日立総合病院で2008年、入院中の男性患者（当時76歳）が、人工呼吸器の酸素供給を止める「スタンバイモード」にされたまま放置されて意識不明の重体となる事故があり、日立区検が女性看護師（32）を業務上過失傷害罪で略式起訴したことがわかった。

　男性は事故の約2か月後に死亡した。起訴は17日付。

　起訴状などによると、看護師は08年12月31日、心臓疾患で入院していた男性の気管にたまった痰(たん)を除去する際、人工呼吸器をスタンバイモードに切り替えたまま退室し、約40分間放置したために心停止させ、低酸素脳症の傷害を負わせたとされる。

　男性が急に意識不明となり、亡くなったことを不審に思った遺族が09年4月、日立署に相談。県警が今年2月、業務上過失致死容疑で書類送検したが、検察は「死亡との因果関係までは問えない」と判断した。捜査関係者によると、看護師は調べに対し、「以前から日常的にスタンバイモードに切り替えていたが、この日は戻すのを忘れた」と話しているという。」

毎日新聞「呼吸器操作ミス:日立総合病院の看護師に罰金50万円略式命令」 （2013年12月25日）は，次のとおり報じました．

「日立市城南町の日立総合病院で2008年、男性患者（当時76歳）の人工呼吸器を止めたまま放置し、低酸素脳症を負わせた事件で、日立簡裁（織田啓三裁判官）は、業務上過失傷害罪で略式起訴された女性看護師（32）に罰金50万円の略式命令を出した。命令は18日付。【玉腰美那子】」


医療事故情報収集等事業医療安全情報No.37「スタンバイにした人工呼吸器の開始忘れ」（2009年12月）は，「スタンバイ」のまま患者に人工呼吸器を装着したため換気されなかった事例が4件報告されていたとのことです．

「事例1
患者は自発呼吸をサポートするために人工呼吸器（Servo ｉ）を装着していた。看護師Ａは、患者の体位を変えるため、人工呼吸器のモードを「オン」から「スタンバイ」に切り替え、看護師Ｂと共に患者の体位を変えた。その後、看護師Ａは、人工呼吸器のモードを「スタンバイ」から「オン」に切り替えず退室した。しばらくして、看護師Ａが患者の病室に入ると、人工呼吸器による換気が行われていなかった。

事例2
患者はトイレに行くため、一時的に人工呼吸器（Servo ｉ ユニバーサル）をはずし、経鼻的な酸素投与に切り替えた。その際、看護師Ｃは、人工呼吸器のモードを「スタンバイ」にした。その後、患者がトイレから戻り、看護師Ｄは患者に痰の吸引を行い、人工呼吸器を装着した。この時、看護師Ｄは、人工呼吸器のモードを「スタンバイ」から「オン」に切り替えるのを忘れた。」

再発防止についての総合評価部会の意見は，「人工呼吸器を装着する際、換気が行われていることを胸郭の動きに基づいて確認する。」というものです．

医療に対する刑事罰については，医療行為の萎縮を招く等の理由で消極的意見もあり，議論が絶えませんが，このような事案について刑事罰（罰金）を課すのが医療行為の萎縮を招きそもそも不適切なのか，慎重に検討すべきと思います．

弁護士　谷直樹

ブログランキングに参加しています．クリックをお願いします！
　　↓

にほんブログ村