兵庫県の病院，心電図の警告音72分間気付かず，患者死亡（報道）

サンケイスポーツ「心電図の警告音72分間気付かず　兵庫の病院で77歳男性死亡」（2014年4月23日）は，次のとおり報じました．

「兵庫県洲本市の県立淡路医療センターで昨年11月、心不全で入院していた男性＝当時（77）＝の心臓の異常を知らせる警告音が鳴っていたのに看護師らが72分間気付かず、意識がないことに気付いてから約3時間後に死亡していたことが23日、県や病院への取材で分かった。

　病院側は、対応の遅れと死亡との因果関係は「不明」としているが、ナースセンターを空ける際の態勢に不備があったとして、遺族に謝罪した。一方で遺族の意向を理由に公表せず、死亡の経緯に不審な点は無かったとして警察に届けていなかった。

　警告音と連動して振動するＰＨＳの配備や、警告の音量を状況に応じて引き上げるなどの再発防止策をとった。

　県や同医療センターによると、男性は昨年11月11日に心不全の治療で入院した。同月16日午前6時19分に看護師が巡回した際に異常は見られなかったが、同38分に心電図の異常を示す警告音が病室と、ナースセンターに流れた。しかし、看護師は3人とも巡回中で、警告音に気付かなかったという。

　午前7時50分に採血で訪れた看護師が、男性の意識がないことに気付いたが、同10時45分に死亡した。

　同医療センターの福田善計総務部長は「再発防止策を講じ、今後はこのようなことがないようにしたい」と話した。（共同）」


ヒヤリハットを含めれば，同様のアラーム事故は少なくないと思います．他の医療機関でも他山の石として，防止策を検討したほうがよいのではないでしょうか．看護師不足が背景にありますので，根本的には患者の安全のために人を増やしてほしいと思います．

弁護士　谷直樹

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