神奈川県の県立病院、ヒヤリ・ハット1万６６件

CBニュース「神奈川の県立病院、ヒヤリ・ハット1万件超- 「小さな事例も報告する姿勢が浸透」と分析」（2014年６月２日）は、次のとおり報じました.

「神奈川県は5月30日、県立病院で2013年度に医療事故に至らなかった「ヒヤリ・ハット」が前年度比246件増の1万66件に上ったことを明らかにした。このうち、患者への実害の程度が軽い事例が増えた一方、程度の重い事例は減った。その理由について、県保健福祉局保健医療部は、「小さな事例でも報告するといった姿勢が浸透してきたため」としている。【松村秀士】

　県は、患者への実害の程度などによって、ヒヤリ・ハットと医療事故をレベル0―5（レベル3は3aと3b）の7つに区分。「間違いは起きたが患者に実施されなかった事例」はレベル0、「間違ったことを患者に実施したが変化が起きなかった事例」はレベル1、「観察の強化や検査の必要性がある事例」はレベル2、「薬剤投与など軽微な処置や治療を要した事例」はレベル3aに、それぞれ分類し、これらをヒヤリ・ハットとした。

　また、「人口呼吸器の装着や手術など濃厚な処置や治療の必要性がある事例」は3b、「高度の後遺症が残る可能性がある事例」はレベル4、「死亡した事例」はレベル5に、それぞれ分類して、これらを医療事故と位置付けた。」

具体例として、患者がシャワー浴の最中に腎ろうチューブを足で踏み、チューブが挿入接続部から外れて再挿入したレベル3aのケースを紹介。再発防止策として、シャワー浴介助に関する指導と確認を確実に行うことにしたという。

　一方、医療事故は前年度に比べて3件減の18件で、そのすべてがレベル3bに該当した。具体的には、ポート(血管内に薬剤を注入する機器)から抗がん剤を点滴しているときに、抗がん剤が血管外に漏れ出して皮膚症状が悪化したため、手術によりポートを除去した事例を挙げ、その対応策として、▽抗がん剤の血管外漏出に関する説明文書の再整備▽説明と患者指導の徹底▽ポートの安全管理に関する研修―を導入したという。」

抗がん剤がポートから漏出する事故は、患者の身体への悪影響が甚大ですし、単なる事故というより過誤にあたるのではないでしょうか.賠償についても適正に対応してしたのでしょうか.


谷直樹

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