佐世保市立病院，中心静脈栄養カテーテル穿刺で動脈を損傷し高次機能脳障害，約6千万円の損害賠償（報道）

西日本新聞「医療事故で6千万円賠償　佐世保市立病院、脳に障害」（2014年6月6日）は，次のとおり報じました．

「長崎県佐世保市立総合病院は6日、60代の男性患者の静脈にカテーテルを挿入する際に動脈を傷つけ、脳障害で寝たきりになる事故があり、約6千万円の損害賠償を支払うことで家族と和解したと発表した。

　病院によると、男性は2011年6月、盲腸がんの手術を受けた。栄養状態を改善するため右の首からカテーテルを挿入し、栄養投与を始めた翌日、心肺停止になった。カテーテルを抜くと、胸腔（きょうくう）内で大量出血があり、動脈を貫通していたことが分かった。男性は高次脳機能障害になったという。

　江口勝美院長は「深くおわび申し上げる。再発防止に努める」と述べた。」


中心静脈栄養カテーテル穿刺の際に，動脈を損傷し，心停止をおこし，患者が高次機能脳障害となった事案のようです．結果を回避できるポイントはいくつもあった筈です．動脈穿刺に直ちに気づき対処していれば心停止になることはなかった，心停止後すみやかに対処できたなら高次機能障害にならなかった，というように。

医療事故のスイスチーズモデルは，いくつものミスが重なったときに医療事故が発生するというものですが，たしかに単発のミスより，重畳的ミスにより悪しき結果を生じることが多いと思います．


谷直樹

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