新潟市民病院、胃瘻のチューブが抜け、調査委員会設置

テレビ新潟「新潟市民病院で医療事故　調査委を設置へ」（2014年9月29日）は、次のとおり報じました.

「先月、新潟市民病院で「胃ろう」の手術を受けた男性が、手術後に胃ろうのチューブが外れ、死亡していたことがわかった。胃の中でバルーンを広げる際、執刀医が誤って、水の代わりに空気を入れたことが原因とみられている。新潟市民病院は、第三者を含めた事故調査委員会を立ち上げて詳しく検証することにしている。

　新潟市民病院は２９日午後、会見を開き、医療事故について謝罪した。
　死亡したのは、新潟市内に住む７０歳代の男性だ。病院の説明によると、男性は先月２２日、新潟市民病院で、チューブを通して胃に直接栄養を入れる「胃ろう」の手術を受けた。その後、男性が別の病院に移り治療を受けていたところ、先月３１日になってチューブが抜けているのが分かったという。男性はその日のうちに新潟市民病院に運ばれたが、腹膜炎のため死亡した。
　２９日の会見で病院は、胃の中でストッパーの役割を果たすバルーンを広げる際に、本来は滅菌した蒸留水５ミリリットルを入れるところを、執刀医が誤って空気を１０ミリリットル入れたため、チューブが外れやすくなったと説明した。
　新潟市民病院は、外部の専門家を含めた医療事故調査特別委員会を早急に立ち上げ、年内を目処に調査結果を報告をしたいと話している。」


日本経済新聞「チューブ外れ患者死亡　新潟市民病院、ミス認め謝罪」（2014年9月29日）は、次のとおり報じました.


「新潟市民病院（新潟市）は29日、胃に穴を開けて栄養剤を入れるチューブを付ける「胃ろう」の手術を受けた同市の70代男性患者が、術後にチューブが外れて腹膜炎を起こし、死亡したと発表した。病院は手術ミスと認めて遺族に謝罪した。

　市民病院によると、男性は脳出血による後遺症のリハビリ中で、８月22日に胃ろうの手術を受けた。別の病院に転院後の31日に容体が急変し、市民病院へ搬送されたが同日死亡した。

　胃に固定する際、チューブの先端を広げるのに蒸留水を使用しなければならないが、外科医が誤って空気を入れたため、外れやすくなっていた。医師はこのチューブを使った手術は初めてで、看護師から蒸留水を使うのではないかと声を掛けられたが、空気でいいと誤認していたという。

　市役所で記者会見した片柳憲雄院長は「マニュアルを作成するなど再発防止策を徹底し、信頼を回復するよう取り組む」と謝罪した。〔共同〕」

胃瘻の手術は、本来それほど難しいものではありません.
ただ、はじめてのチューブを使うときは、使用方法を確認すべきでしょう.
護師から蒸留水を使うのではないかと言われながら、空気でいいと誤認し強行したのが悔やまれます.


谷直樹

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