神奈川県立こども医療センター,事故委員会の報告書を公表
「神奈川県立こども医療センター(横浜市)で4月、血液型がA型の新生児にO型の血小板を輸血したミスがあった後、新生児が死亡した問題で、こども医療センターが外部の医師らを交えて設置した事故調査委員会は14日、「輸血ミスと死亡の因果関係はなかった」とする報告書を公表した。
報告書は、出生時からあった心臓疾患を手術した後、血液の循環不全が起きて輸血が必要だったとし、違う血液型の血小板を輸血後も血液データに異常はなかったと指摘。手術後、別の疾患が進行して死亡したと考えられる、と結論付けた。
ミスの原因は、新生児に少量ずつ輸血するために血小板の液体が移された注射器の筒に患者名が書かれていたが、看護師が確認せず、隣に置かれた別の患者の筒を手に取ったことにあるとした。」
振とう器の上に置かれていた、血液型の違う別の患者の濃厚血小板液を輸血した事案です.
結果と因果関係のないミスは、ミスである以上再発防止策がもとまめられますが、医療過誤ではありませんので賠償責任を生じません.
谷直樹
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