医療安全情報No.95セントラルモニタの送信機の電池切れ

公益財団法人 日本医療機能評価機構は，2014年10月15日，「医療安全情報No.95セントラルモニタの送信機の電池切れ」を発表しました．

「セントラルモニタの送信機の電池が切れていたため、生体情報がセントラルモニタに送信されず、患者の状態の変化に気付かなかった事例が4件報告されています（集計期間：2011年1月1日～2014年8月31日）」とのことです．

「事 例 1
朝、看護師は患者の血糖測定を実施し、会話を交わした。その際、心電図の送信機の電池表示は確認しなかった。1時間後に訪室した際に、顔色不良、口角から唾液様の流出液を認め、血圧測定不能であった。セントラルモニタの履歴を確認したところ、訪室する50分前より電波切れであったことが分かった。送信機の電池残量が少なくなると、セントラルモニタ画面に『電池交換』と表示され、アラーム音が「ポーン・・・」と鳴る。さらに電池切れになると、セントラルモニタ画面に『電波切れ』と表示され、送信機から生体情報が届かなくなる。モニタリングされていなかった間、夜勤看護師全員が他の患者のケアを行っており、電波切れに気付かなかった。
事 例 2
夜間、看護師は患者に睡眠導入剤を投与後、呼吸抑制が生じるおそれがあったため、ＳｐＯ2の値や呼吸状態に注意していた。しかし、送信機の電池の残量表示は確認していなかった。
数時間後、看護師がセントラルモニタの画面で送信機の『電波切れ』の表示に気付き訪室
したところ、患者の呼吸が停止していた。『電池交換』の表示がされる際、セントラルモニタから20秒に1回「ポーン・・・」というアラーム音が鳴るが気付かず、『電波切れ』の表示にも気付くのが遅れた。」


電池切れはこのように致命的な事態を生じます．定期的な電池交換，電池切れへの注意はもちろんですが，このように，表示・ポーンアラーム音に気づかない状況は，それ以外の表示・アラームにも気がつかないことにもつながりますので，抜本的な対応が必要と思います．

谷直樹

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