広島市の病院，処方の2倍のモルヒネを投与する看護ミス，患者は翌日死亡（報道）

読売新聞「処方の2倍のモルヒネ投与、男性患者が翌日死亡」（2014年11月18日）は，次のとおり報じました.

「広島市立安佐市民病院（広島市安佐北区）は18日、末期がんの男性患者（75）に、処方の2倍量のモルヒネを約6時間にわたり投与するミスがあった、と発表した。

　男性は翌日に死亡した。病院側は遺族に謝罪したが、「致死量ではなく、ミスと死亡との因果関係はない」としている。

　病院によると、男性にはモルヒネ1日80ミリ・グラムと鎮静剤が処方され、今月5日から点滴で投与されていた。9日に鎮静剤の点滴が終わった際、看護師がモルヒネが切れたと勘違いし、鎮静剤ではなくモルヒネを投与。このため、約6時間後に別の看護師が気付くまで、投与量は2倍になっていたという。

　男性は10日午前に死亡。多幾山渉院長は「あってはならないことで、問題を検証して再発防止に努めたい」とのコメントを出した。」

たしかに致死量ではありませんし，因果関係が必ずしもあるとはいえないかもしれません．
ただ，そもそも，オキシコドンではなく，モルヒネを使う理由は何でしょうか．

また，そういえば，広島市立安佐市民病院では，以前，看護師がフェノバルビタールを筋注ではなく，静注し，その約５時間後に患者が死亡した医療ミスがあり，そのときも因果関係はないとの発表でした．
フェノバルビタールの投与方法を誤ったミスのあと，看護師の投薬ミスを防止するため，どのような再発防止策がとられたのでしょうか．気になります．


谷直樹

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