神戸市の病院,旧型の人工関節と新型の骨を用いるミスを業者指摘で再手術(報道)
「神戸市民病院機構は30日、市立医療センター中央市民病院(中央区)で今年1月、右太ももを骨折していた県内の80代の男性患者に、誤って新型の人工骨と旧型の人工関節をつないで体内に埋め込む医療ミスがあったと発表した。
形や大きさが微妙に異なる新旧の製品を組み合わせてはいけないことになっていた。男性は再手術で新型同士をつないで退院した。放置すれば将来、体内で外れて歩行困難になる恐れもあったという。
同機構によると、人工の関節(約2センチ)と骨(約10センチ)は金属製。同病院では平成26年9月以降、同じメーカーの旧型を新型に徐々に入れ替えていた。
医師はサイズの合う人工の関節と骨を確認して手術したが、新型同士かなどをチェックしていなかった。同機構は「新旧を組み合わせてはいけない認識が病院全体になかった」としている。」
毎日新聞「神戸・中央市民病院がミスで再手術」(2015年7月31日)は,次のとおり報じました.
「神戸市民病院機構は30日、市立医療センター中央市民病院(同市中央区)で、人工関節を埋め込む手術の際に部品を誤って用いたと発表した。手術後にミスに気付いて再手術し、部品を取り替えた。
同機構によると、今年1月に80歳代の男性に対し、右足の付け根に人工骨や人工関節を埋め込む手術をした。同じメーカーの人工骨や人工関節を埋め込んだが、新型と旧型のものを合わせて使用。手術後に納入業者から、将来的に不具合が生じる可能性を指摘され、再手術で旧型の人工関節を新型に入れ替えた。
病院では昨年9月から在庫を新型に移行している途中で、手術中、埋め込んだ人工骨に適する関節を選ぶ際に医師が旧型を選んだという。」
患者としては,手術のやり直しはたまりません.
互換性のない新しい製品には注意が必要です.
切り替え期間は要注意でしょう.
谷直樹
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