千葉県の病院，病理検体の検査結果の取り違えで右乳房全摘術を実施

千葉県がんセンターは，2015年12月25日，他の患者の病理検体の検査結果に基づき右乳房手術を行なうという事故が発生したことを公表しました．千葉県がんセンターのサイトによると，経過は次のとおりです．

「患者A様：30歳代　女性　非浸潤性乳管癌、非浸潤性小葉癌（術後病理診断）
10月中旬
針生検により、乳癌を疑う部位の組織の一部を採取
11月上旬
病理検体の検査結果が浸潤性乳管癌であったこと、及びMRIの検査にて多発病巣が疑われたため右乳房全摘術を推奨し、ご本人、ご家族の同意を得る
12月上旬
手術施行（その後退院となる）

患者B様：50歳代　女性　浸潤性乳管癌
10月中旬
（患者A様と同一日）針生検により、乳癌を疑う部位の組織の一部を採取
10月下旬
針生検の結果が、肉眼的所見と整合しないことから、再度、針生検を実施し診断を確定
11月下旬
診断結果を踏まえ治療を開始

事故の判明
12月15日
病理医が患者A様の手術標本の病理診断時に、10月に実施した針生検と組織型が異なる癌であることに気づき乳腺外科部長に報告
12月16日
乳腺外科部長から医療安全管理室に報告し、病院長に報告
12月17日
患者A様と患者B様の検体について遺伝子検査を実施した結果、検査結果の取り違いがあったことが明らかとなる
12月18日
臨時医療安全管理委員会を開催。患者様ご家族への説明や今後の対応方針等を協議
12月18日～22日
患者A様及び患者B様ご本人ご家族に、経過を説明し謝罪するとともに、今後の心身のフォローや事故調査の実施等について説明を行なう」

どうしてこのような取り違えが生じ，その取り違えに気づかず，全摘手術が行われたのか，解明されることを期待します．


谷直樹


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