田主丸中央病院で局所麻酔薬専用冷蔵庫に一時保管していたインスリンを局所麻酔薬と誤認し投与

　田主丸中央病院のサイトに，医療事故発生のお詫びが掲載されました．

　　西日本新聞「久留米市の病院、麻酔と誤りインスリン　30代女性救急搬送　糖尿治療の数十倍」（2016年2月22日）は，次のとおり報じました．　

「福岡県久留米市の田主丸中央病院で昨年末、非常勤の医師が糖尿病ではない30代の女性患者に、麻酔薬と誤ってインスリン2ミリリットルを投与していたことが分かった。短時間に糖尿病患者が通常投与する10～50倍を投与しており、病院側は「命に関わる」として大学病院に救急搬送。命に別条はなかったが、病院側はミスを認めて謝罪した。

　病院や関係者によると、女性は昨年12月に皮膚科を受診。医師は局所麻酔薬と誤ってインスリン1ミリリットルを注射した。数分たっても効かないため、再び同量を注射。それでも効果がなく、ようやく容器を確認して気付いたという。

　インスリンは血糖値を下げる効果があり、同病院や製薬会社は「健康な人に多量に投与すると、低血糖症に陥って命を落とす恐れもある」としている。女性も投与直後、強い寒けに襲われて座っていられなくなり、久留米大病院に救急搬送。6日間、入院した。

　病院によると、局所麻酔薬の専用冷蔵庫に使いかけのインスリンを保管していた▽看護師が麻酔薬と思い込んで取り出した▽医師は看護師が手に持った容器から薬品を注射器に吸い入れた際、互いに薬品名を確認する基本動作を怠った－などミスが重なったという。

　女性は「手足にだるさが残った」と話しており、病院側は謝罪。田主丸中央病院の鬼塚一郎院長は取材に対し「大変申し訳なかった。再発防止を徹底する」、非常勤医師を派遣した久留米大医学部皮膚科学講座は「非常に危険な行為。二度とミスを犯さないよう指導していく」としている。」

　局所麻酔薬専用の冷蔵庫に局所麻酔薬以外のものを(一時)保管したのが間違いでしょう．


谷直樹


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